來源：煤炭安全網

2014年貴州省六盤水市盤縣松河鄉松林煤礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故。

一、基本情況：

2014年11月27日3時52分，貴州省六盤水市盤縣松林煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經濟損失3003.2萬元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

因井下監控分站電源漏電造成1705工作面區域停電，1705工作面改造巷停風、瓦斯積聚；恢復送電時，采取“一風吹”的方式將1705工作面改造巷內積聚的高濃度瓦斷壓出；誤啟動1705改造巷開口4米位置閑置的風機，變形葉片運轉產生火花，造成瓦斷爆作。

（二）間接原因：

1.局部通風、機電管理混亂。一是1705工作面改造巷局部通風機未用“三專兩閉”供電，未實現雙風機雙電源，1705采面區域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風機停電，瓦斯超限后不能實現斷電閉鎖。二是事故當班，1705工作面區域停電，未按規定將作業人員撤至安全區域。三是1705工作面改造巷掘進工作面與1705工作面違反規定同時作業，未實現專用回風。四是停送電制度不落實，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。

2.安全監測監控系統弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱蔽面的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采面回風流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控系統不能反映真實情況。

3.隨意越界、多面非法組織生產。一是多面組織生產，事故發生前，井下實際布置有4個采面和3個掘進工作面，其中，1705面、1202采面下段及3個掘進工作面均處于礦界之外。二是非法生產行為，煤礦開采部分采、掘工作面不上圖、不提供生產管理記錄，有關部門檢查時，采用密閉、不上圖等辦法逃避監管。三是圖紙造假、圖實嚴重不符，掩蓋其越界非法生產行為。

4.安全理念制度不落實。一是礦級領導帶班下井制度不執行，煤礦企業負責人和生產經營管理人員未按規定輪流帶班下井。二是事故報告制度不落實，事故發生后，未按有關規定要求及時、如實報告事故。

5.安全管理機構不健全。該礦上級公司——貴州吉龍投資有限公司雖設置了相應的職能部門，但沒有配備足夠的管理人員，只配一名部長，不具備對下屬8處煤礦實施監管的能力，也沒有發揮出應有的監管作用。且事故報告、救援不及時，事故發生后，礦領導帶隊下井查看現場，遲滯近兩個小時才向當地政府報告。

三、防范措施：

（一）六盤水市要開展為期一年的煤礦安全教育實踐活動。一是認真查找近年以來全市發生事故的安全監管和隱患排查治理存在的突出問題；二是各級領導干部要認真查擺紅線意識、樹立不牢、不正確處理安全與生產關系的問題；三是針對典型突出問題，制定整改措施。

（二）認真開展回頭看，堅決糾錯補漏，促進安全水平提升。通過煤礦安全教育實踐活動徹扭轉事故多發頻發局面，實現杜絕瓦斯爆炸事故、大幅減少煤與瓦斯突出事故、堅決遇制重大事故。

（三）認真吸取松林煤礦“11·27”事故教訓。一是在全市范圍內開展警示教育活動，對松林煤礦事故涉及犯罪的事故責任人要公開宣判，提高事故警示效果，增強礦長等主要負責人、安全生產管理人員及廣大職工的安全意識；二是杜絕超層越界、多頭多面及圖實不符組織生產；三是真正做到瓦斯超限、停電等立即撤人；四是切實加強局部通風和機電管理，局部通風機供電要實現"三專兩閉鎖”和“雙風機、雙電源”；五是加強礦井安全監測監控系統的管理，保證井下瓦斯實現在線監控，斷電可靠、閉鎖靈敏。

（四）吉龍公司和所屬礦井要全面進行整改。一是督促吉龍公司建立健全安全生產管理機構、配齊安全生產管理和技術人員、健全完善安全生產制度體系，切實加強下屬煤礦安全監查和安全技木管理，整改結束報六盤水市能源局組織驗收；二是所屬煤礦要停產（建）進行隱患自查自改，編制整改方案，經煤礦所在地縣級國土資源、安監、行業管理部門批復同意后進行整改；整改結束，報調六盤水市人民府組織驗收合格后，方能恢復生產和建設。

（五）深入開展打擊超層越界非法、違法生產專項行動。一是六盤水市國土資源部門要立即對轄區內的煤礦是否存在超層越界進行全面清查，特別是對貴州豐順礦山安全生產技術峇詢服務有限公司所服務的礦井要全部重新測量，嚴防超層越界。