來源：煤礦安全網

2017年龍煤集團雙鴨山礦業公司東榮二礦“3.9”火災事故。

一、基本情況：

2017年3月9日，龍煤集團雙鴨山礦業公司東榮二礦副立井發生電纜著火、罐籠墜落事故，事故造成17人礦工遇難。

二、原因分析：

（一）直接原因：

電焊工在副井井口運輸平臺違章電焊，產生的高溫焊渣引燃運輸平臺負一層內可燃物,致提升機電力電纜線、信號電纜線和井口操車系統液壓油管及液壓油燃燒。由于副井井口輔助提升到位停車開關信號電纜著火造成線路短路，提升機實施一級制動，致使罐籠提升59m(由-500m標高水平上提至-441m 標高水平）后停止運行。此時，副井平衡錘側提升鋼絲繩處于高溫火區內、抗拉強度急劇下降，在靜張力的作用下斷裂，造成罐籠墜落（墜落 高度 94m）。

（二）間接原因：

1.煤礦安全生產主體責任不落實。

2.工人違章作業，現場管理缺失。一是運轉隊一車間工 人違反《煤礦安全規程》的規定進行無安全措施的違章電焊作業，現場無專人監護檢查和監督、無專人負責噴水、工作地點下方沒有用不燃性材料設施接受火星。二是現場工作安排不到位，運轉隊一車間副主任安排工人處理軌道開焊處工作時沒有提出明確具體要求，放任工人違章電焊作業。三是 2017年以來，運轉隊一車間多次在副井井口房內進行無安全措施的風電焊作業。

3.機電管理不力，隱患排查不徹底，安全、技術管理不力。

4.消防應急處置管理不到位。

5.安全教育培訓不到位。

6.安全生產有關要求貫徹落實不力。

三、防范措施：

（一）全面落實企業安全生產主體責任。龍煤集團要牢固樹 立安全“紅線”意識，認真貫徹落實國務院和黑龍江省政府關于安全發展的總體部署和要求，嚴格落實企業安全生產主體責任，完善公司安全生產管理制度，加強煤礦企業安全生產。要認真總結和深刻吸取東榮二礦“3·9”事故教訓，舉一反三，深入開展對全公司所屬煤礦安全生產隱患排查，認真查找集團公司安全生產工作存在的漏洞，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。

（二）加強安全質量標準化建設工作。龍煤集團、各礦業公 司及所屬煤礦要切實做到機電運輸設備礦用產品安全標志、產品合格證、防爆合格證等證標齊全、合格，各類保護、保險裝置齊全可靠，電纜吊掛合格，機房硐室、運輸平臺、電纜溝衛生清潔、無雜物、無油污、電纜排列整齊，消防設施、消防器材齊全合格并可以正常使用。

（三）強化制度建設，嚴格落實安全生產責任制。龍煤集團、各礦業公司及所屬煤礦要強化隱患排查制度建設，按照有關法律、法規，建立健全事故隱患排查、登記、報告、整改等安全管理規章制度，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環管理隱患排查治理機制；要嚴格落實安全生產責任制，建立健全全員、全過程、全方位的責任體系，將安全生產職責逐級分解落實到每一個崗位、每一位員工，尤其是龍煤集團要針對這起事故暴露出來的安全生產責任制缺項問題，盡快梳理整改。煤礦要加強規程措施的貫徹落實，規程措施經審查批準后，有關部門要按照規定組織干部職工認真學習，必須貫徹到位；要認真執行各類審批制度，做實基層區隊技術措施審批、登記、備案、存檔等管理工作，審批工作不得流于形式，凡因作業規程、措施不完善而導致安全生產事故，嚴格追究各級審批人員的責任。

（四）規范作業行為，堅決杜絕違章指揮、違章作業。龍煤集團、各礦業公司及所屬煤礦要加強對作業人員的管理，加大對作業規程和安全措施現場落實情況的檢查力度，健全完善責任追究制度，從嚴打擊違章指揮和違章操作行為。切實做到不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，自身無事故、身邊無“三違”，真正把安全責任落在實處。

（五）加強機電運輸安全管理，全面排查安全隱患。龍煤集團所屬煤礦要加強井口機電運輸安全管理，操車設備安置空間與井筒要采取完全隔離措施；操車設備動力、控制部分安裝于地面或采取有效防護措施進行封閉隔離并定期進行維修保養確保液壓裝置密封完好；液壓油管、各類傳感器線纜、控制開關電纜、動力電纜分開鋪設，排列整齊并采用防護設施加以防護。要加強對人員位置監測系統、圖像監視等設備的安全管理，及時安設、增添、更換相關設備部件，不斷完善系統功能，確保設備安全可靠運行。要加強機電運輸環節隱患排查治理，不僅要查系統是否合理、環節是否可靠，還要查設備是否合格、設施是否存在隱患，對于諸如副井井口運輸平臺負一層存在可燃物、油污，副井操車系統漏油和操車系統各種線纜混合鋪設之類容易忽略的隱患和問題要開展徹底的排查與整治，確保隱患排查無死角，安全管理無盲區。

（六）加強消防應急處置管理工作。龍煤集團、各礦業公司及所屬煤礦要完善煤礦消防安全體制、機制工作，明確相關管理部門和煤礦的工作職責，確保礦業公司及煤礦依法開展消防安全工作。龍煤集團、各礦業公司要對所屬煤礦的消防安全工作進行全面檢查，確保其消防系統完善、消防設施齊全、完好有效，消防安全管理規范、檔案健全、檢查記錄詳實。煤礦要將生產和行政辦公樓與井口房、井塔及地面工業廠房要分開設立，已有通道必須加裝防火隔離設施。

（七）加強安全教育培訓工作。龍煤集團、各礦業公司及所屬煤礦要加強日常安全消防教育，組織開展消防知識、技能的宣傳教育和培訓，組織滅火和應急疏散預案的實施和演練；要嚴格按照《國務院安委會關于進一步加強安全培訓工作的決定》（安委〔2012〕10 號）和《煤礦安全培訓規定》（安監總局令第52號）要求，全面落實持證上崗和先培訓后上崗制度；要切實加強從業人員安全思想教育，引導其樹立安全生產主人翁意識和群眾監督的思想意識，營造工人不違章作業，干部不違章指揮，全員參與監督的安全生產氛圍。

（八）加快安全生產關鍵技術裝備的研發、推廣和應用。龍煤集團要積極推動事故預防理論研究，與科研院所和高校密切聯系，發揮科研院所和高校安全生產科技創新的優勢作用，探索解決罐籠運輸平臺等重點部位防滅火的技術課題。要加強圖像監視系統數據應用管理工作，發揮圖像監視系統的作用，使其成為煤礦安全生產活動的“電子眼”。要加快井下應急廣播系統建設工作，發揮井下應急廣播系統在安全避險和應急指揮方面的作用。