來源：煤礦安全知識

2019年4月10日18時50分，四川省華鎣山煤業股份有限公司李子埡煤礦南二井（以下簡稱李子埡煤礦南二井）3103南采煤工作面發生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故，造成3人死亡，直接經濟損失329萬元。

一、事故發生經過

2019年4月10日12時，采煤隊書記唐云軍組織中班17人（當班18人，1名乳化泵司機提前入井）召開班前會，安排3103南采煤工作面正常生產作業，會上強調了當班安全注意事項。13時，作業人員乘坐人車入井，采煤隊副隊長謝正才入井跟班，生產副礦長鄭小俊入井帶班。

14時許，當班人員到達3103南采煤工作面。14時20分，謝正才對工作環境安全確認并報告調度室后下達割煤指令，割煤機司機何勇（負責下滾筒）、黃德權（負責上滾筒）開始割煤。17時50分，完成一個循環作業（割煤機返回靠上安全出口處）。18時20分，吃班中餐。餐后，割煤機司機何勇、黃德權未經跟班副隊長謝正才許可即進入工作面操作割煤機由上向下割第二刀煤，當割煤機運行到第45#支架處時，跟機滯后拉架的楊長學、陳昌明、何成良3人聽到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲（第一聲較大，后兩聲較?。?，隨后煤塵飛揚。楊長學、陳昌明、何成良3人立即向工作面回風巷方向撤退，邊撤邊打開自救器戴上，并與在工作面上安全出口附近的謝正才和在回風巷的魏明術、張定樹、蔣建春等人先后經3103南回風石門撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風流中，清點人員時，發現割煤機司機何勇、黃德權沒有出來。

事故發生時，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作面運輸巷作業。廖清六第一時間組織人員撤退至+290m南運輸大巷，發現距工作面下安全出口最近的盧大華沒有出來。

事故發生時，3103南采煤工作面人員位置分布如圖1所示。

圖1 3103南采煤工作面4月10日發生事故時人員位置分布圖

10日18時51分，礦安全監測中心值班員榮文彬發現3103南采煤工作面甲烷傳感器出現超限報警，工作面上隅角甲烷傳感器（T0）顯示為4.05%，工作面甲烷傳感器（T1）顯示為4.05%，回風巷甲烷傳感器（T2）顯示為34.93%，隨即向礦調度室值班員劉學春進行了報告。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

3103南采煤工作面采空區頂板初次來壓，導致工作面煤壁突然破壞垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的彈射效應，垮塌和彈射煤炭在重力作用下經大傾角機道和人行道下滑，撞擊、掩埋附近作業人員，堵塞工作面通道；垮塌煤炭殘余瓦斯解吸釋放，垮塌空洞周圍和采場四周煤體瓦斯涌出，加之垮塌煤炭堵塞進風道使工作面及其進回風道處于微風狀態，瓦斯濃度迅速升高，工作面及回風風流瓦斯濃度長時超限，進風風流瓦斯擴散回流。被垮塌煤炭掩埋的人員以及未被全身掩埋的人員窒息死亡。

（二）間接原因

1．頂板管理制度及措施落實不到位。一是3103南采煤工作面礦壓監測系統無專人管理，當系統出現頻繁報警時，未采取針對性措施。二是違反割煤時滯后采煤機5-10架打開護幫板支護煤壁的規定，事故當班割第二刀煤期間未打開護幫板支護煤壁。三是違反割煤時下安全出口人員必須撤離至下安全出口1#端頭支架15m以外的規定，盧大華遇難地點距工作面下安全出口約13m。四是事故當班采煤機司機未得到跟班副隊長許可即進入工作面割第二刀煤。

2．瓦斯治理存在缺陷。一是在單一突出煤層開采、不具備保護層開采條件下，3103南采煤工作面采用順煤層長鉆孔預抽煤層瓦斯作為區域防突措施，在平均厚度2.3m、軟分層厚度約1m的煤層中施鉆，且工作面長度達140m，鉆孔施工難度大，加之鉆孔未下套管，工作面中部區域瓦斯抽采效果受到影響。二是部分失效鉆孔無補救措施，3103南采煤工作面回風巷52號鉆孔長度僅25.5m(設計50m），無該處補打鉆孔記錄；事故搶險救援時發現40號鉆孔位置有鉆桿掉在鉆孔內，但鉆孔竣工驗收臺賬中無40號鉆孔掉鉆桿和補打鉆孔記錄。三是未嚴格執行區域驗證孔應盡可能布置在軟分層中的規定，區域驗證孔布孔隨意（未明確鉆孔在煤層中與頂板或底板的距離）。

3．安全風險辨識、管控不到位。一是煤礦誤判3103南采煤工作面頂板初次來壓步距。該工作面煤層直接頂厚度14.5m，基本頂厚度15.05m，煤礦實施的水力致裂控制技術措施，只起到直接頂及時放頂的效果，但煤礦誤認為基本頂已斷裂、初次來壓已結束，于4月1日后中止了水力致裂強制放頂措施；結束了初采階段風險管控措施，未安排礦管理人員定點跟班；4月10日中班帶班礦領導未到3103南采煤工作面檢查。二是3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，煤礦未引起足夠重視，未嚴格落實頂板和瓦斯災害防范措施。

4．安全教育培訓不到位。一是職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，工作面作業人員未意識到不及時護幫的危害。二是未按規定對全礦人員進行頂板和瓦斯管理方面的專項安全培訓，作業人員不熟悉頂板初次來壓預兆，執行防治煤與瓦斯突出措施不嚴格。

5．廣能公司對李子埡煤礦南二井安全生產管理不力。一是對李子埡煤礦南二井未深入考察3103南采煤工作面頂板初次來壓步距及未采取針對性措施失察。二是李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，未引起足夠重視，未嚴格督促李子埡煤礦南二井及時落實頂板和瓦斯災害防范措施。三是組織開展安全風險分級管控和隱患排查治理不力，推進煤礦安全專項治理不深入。

（三）事故性質

調查認定，此次事故為生產安全責任事故。

三、事故防范及整改措施建議

（一）李子埡煤礦南二井

1．加強頂板安全技術管理。一是加大工作面頂板來壓與煤壁垮塌的關聯研究，依據可靠的地質資料，深入考察工作面初次來壓垮落步距，制定并嚴格落實工作面初采期間安全技術措施。二是嚴格遵守作業規程和安全措施關于割煤流程的規定，每刀煤割煤前都必須經跟班隊干安全確認，按規定及時使用護幫板支護煤壁，工作面割煤時下出口人員必須撤到距下出口1#端頭支架15m以外，確保人員安全。三是健全《礦壓觀測制度》，落實采煤工作面礦壓超限的管控措施。

2．加強煤礦瓦斯治理工作。一是開展區域和局部突出預測敏感指標及臨界值的研究考察，對K1煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等基本參數進行全面、準確的測定。二是加強與科研院所合作，針對煤層傾角大、含較厚軟分層且透氣性低的特點，選擇先進、適用的瓦斯抽采工藝和方法，確保瓦斯抽采效果。三是依法依規嚴格進行抽采達標評判和防突措施效果檢驗。四是健全瓦斯治理有關的管理和考核獎懲制度，完善過程管控和技術檔案管理，確保兩個“四位一體”綜合防突措施全面落實到位。

3．加強安全風險分級管控隱患排查治理工作。一是全方位、全過程對礦井開采工藝、瓦斯治理等方面存在的安全風險進行系統排查梳理，全面辨識生產過程中存在的各類安全風險，科學評定安全風險等級，有效管控安全風險。二是嚴格落實安全隱患自查、自改、自報制度，完善隱患排查治理體系，按照“五落實”的要求及時整改隱患。

4．扎實開展安全教育培訓工作。一是結合煤礦特點，分工種開展職工安全教育培訓工作，提高職工“應知應會”能力和安全操作技能。二是開展頂板和瓦斯管理專門培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來壓或煤與瓦斯突出預兆。三是定期開展應急救援演練，增強職工自?；ケＲ庾R災害應對能力。

（二）廣能公司

1．牢固樹立安全生產“紅線”意識，正確處理安全與生產、安全與效益、安全與發展的關系。

2．開展采煤工作面遠程操控技術研究，走智能化發展之路。

3．加強煤礦安全生產管理。一是加強對各煤礦采煤工作面頂板初次來壓等重點時段、關鍵環節的檢查和指導。二是加大礦井瓦斯治理技術審查和監督檢查力度，督促所屬煤與瓦斯突出礦井嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施。三是加大對煤礦安全風險管控和隱患排查治理工作的監督檢查力度，健全并落實重大風險隱患跟蹤督辦制度。四是深入推進煤礦安全專項治理工作。