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一、概述

2019年12月8日17時(shí)46分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金河煤礦）地面選煤樓101膠帶輸送機距機頭3.65m的膠帶輸送機底托輥處發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失81.80萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月8日中班12時(shí)30分，選運隊值班隊長(cháng)陶紅兵主持召開(kāi)班前會(huì )并負責分工。當班出勤13人，其中裴玲玲負責101膠帶輸送機機頭，李永霞負責101膠帶輸送機中間段，付智負責101膠帶輸送機機尾。13時(shí)左右當班作業(yè)人員陸續到達各自地點(diǎn)開(kāi)始作業(yè)。17時(shí)24分，裴玲玲打開(kāi)101膠帶輸送機機頭護欄清理落煤，17時(shí)46分，裴玲玲使用耙子清理落煤時(shí)，突然被卷入底膠帶和托輥之間，頭部撞到托輥上。

（二） 搶險救援過(guò)程

19時(shí)51分，李永霞發(fā)現裴玲玲夾在底膠帶和托輥之間，立即停止膠帶輸送機，并向上級匯報，調度室接到匯報后立即向礦領(lǐng)導匯報，并啟動(dòng)應急預案。選運隊值班隊長(cháng)陶紅兵趕到現場(chǎng)后，組織人員將101膠帶輸送機的底膠帶割開(kāi)，將裴玲玲救出。趕到現場(chǎng)的礦山救護隊將裴玲玲送往蘭州市第五醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于2019年12月8日20時(shí)45分死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕5號認定：裴玲玲系生前受鈍性物體的外力作用致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

（一）直接原因

當班膠帶輸送機司機裴玲玲在101膠帶輸送機運行期間違規打開(kāi)機頭護欄清理落煤時(shí)，卷入底膠帶和托輥之間致死。

（二）間接原因

1.安全防護設施不可靠。101摩擦膠帶輸送機落煤嚴重，機頭處防護欄未固定閉鎖，可隨意拆卸。

2.隱患排查治理和現場(chǎng)安全管理工作不到位。金河煤礦未排查出單崗作業(yè)人員在膠帶輸送機運轉時(shí)清理落煤的隱患。當班巡檢人員未按要求巡檢，未安排人員對視頻進(jìn)行監控，不能及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)作業(yè)人員的違章行為。

3.安全管理制度不完善。金河煤礦選運系統管理制度中未規定交接班清理落煤時(shí)膠帶輸送機必須停止運轉，導致在實(shí)際操作中無(wú)法嚴格落實(shí)“機動(dòng)人不動(dòng)”。

4.職工安全教育培訓工作不到位。未認真吸取同類(lèi)事故教訓，安全培訓工作未采用“一崗一策”，從業(yè)人員對本崗位風(fēng)險認知不足，不清楚、不掌握現場(chǎng)作業(yè)時(shí)存的安全風(fēng)險，膠帶輸送機司機習慣性在膠帶輸送機運行時(shí)清理落煤。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察和視頻監控錄像，并結合《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

（四）事故類(lèi)別

經(jīng)事故調查組認定，該起事故為運輸事故。

四、防范措施

1.金河煤礦要全面改造提升煤礦選運系統安全防護和自動(dòng)化水平。要對全礦運輸系統安全防護裝置進(jìn)行系統排查，完善防護設施、視頻監控和遠程集中控制系統，采取可靠措施減少運輸環(huán)節的落煤堆煤，確保設備安全可靠運行，所有視頻監控必須專(zhuān)人監控，實(shí)現自動(dòng)報警，嚴格落實(shí)“一優(yōu)三減四化”，努力實(shí)現本質(zhì)安全。

2.金河煤礦要全方位、全過(guò)程對各個(gè)崗位的安全風(fēng)險進(jìn)行系統排查梳理，科學(xué)評定、有效管控安全風(fēng)險。完善隱患排查治理體系，切實(shí)提高現場(chǎng)安全管理水平，狠反“三違”，堅決防范和遏制事故的發(fā)生。

3.金河煤礦要完善煤礦選運系統相關(guān)規章制度，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。相關(guān)部室和區隊管理人員要深入現場(chǎng)，積極征求采納基層作業(yè)人員的意見(jiàn)，科學(xué)研判風(fēng)險點(diǎn)和危險源，制定并完善符合實(shí)際操作的各項安全管理制度，嚴格落實(shí)“機動(dòng)人不動(dòng)”。

4.金河煤礦要加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作。開(kāi)展“靶向”式安全警示教育活動(dòng)，認真吸取事故教訓，對各崗位人員要有針對性的培訓，讓從業(yè)人員充分了解所在作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的安全風(fēng)險和安全管控措施，提高從業(yè)人員實(shí)際操作技能和自主保安、群體保安意識，堅決杜絕“三違”。

5.窯街煤電集團有限公司要切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展之間的關(guān)系，堅守紅線(xiàn)，深刻認識和反思2019年三起煤礦傷亡事故暴露出的深層次問(wèn)題，立即全面開(kāi)展地面生產(chǎn)系統及附屬場(chǎng)所安全大檢查，對反復出現的問(wèn)題要從體制、機制上找原因，緊盯問(wèn)題堵塞漏洞，切實(shí)提高對“零星”事故的可控性，堅決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。