來源：中國煤炭報

一、事故概況

2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦13619上綜采工作面在過斷層期間發生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經濟損失721萬元。

8月25日，四川省應急管理廳發布的該起事故調查報告顯示，該起事故直接原因是：

13619上綜采工作面受地質構造、應力疊加、生產組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發生軟化離散，穩定性降低。作業人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態快速流向工作面下方，將作業人員掩埋導致事故發生。

該起事故中，17人被建議處理，其中包括：石屏一礦董事長、黨委書記，石屏一礦總工程師，石屏一礦分管生產副礦長，石屏一礦調度室主任等人。

二、事故發生經過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領導為安全副總工程師吳飛。

發生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現場安全生產，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點監督安全工作。

該工作面當班的工作任務是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領取火工品隨后入井。

當班的工作分工是，班長唐忠貴帶領7人在工作面下段（32^#支架以下）作業，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開運輸設備；另一名班長黃光其帶領其余7人在工作面上段（38^#支架以上）及回風巷進行頂板加固等作業。

9時12分后，因機巷橋式轉載機發生故障，溜子司機張遠飛叫班長唐忠貴到機巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續作業。

約10時10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現漏矸（開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機巷的人員啟動刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領導吳飛也抵達工作面上段作業現場。

10時28分，37^#與38^#支架頂上突然出現“轟轟轟”響聲，背頂的木料也發出“吱吱”聲響。在現場的帶班礦領導吳飛迅速指揮作業人員向上撤離，當作業人員撤離到42^#支架處時，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業的7名作業人員被困。

當徐正元撤離至47^#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業人員已經被困失聯。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

13619上綜采工作面受地質構造、應力疊加、生產組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發生軟化離散，穩定性降低。作業人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態快速流向工作面下方，將作業人員掩埋導致事故發生。

（二）事故間接原因

一是事故風險識別管控和現場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層（F3619g2和F3619g3）切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區形成的集中應力區內，導致工作面壓力顯現較大。該工作面從9月初開始反復處理被“壓死”支架，長達53天時間未能正常推進，導致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風險可能帶來的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來避免事故發生。

二是生產組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發生事故的13619上綜采工作面《回采作業規程》明確要求該面需配備52作業人員，但在該面組織生產的安裝隊實際在冊人員僅42人，無法按計劃組織正規循環作業。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯絡巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進。

三是安全生產投入不足。該礦2019年1－9月生產原煤40.07萬噸（僅為核定生產能力的1/3），較去年同期下降22.7%，經營收入及安全費用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過7年，設備老化嚴重。

四是安全教育不力，培訓無針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓。特別是從掘進隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會代訓現象，職工接受安全教育的效果差，致使作業人員整體的安全意識和技能水平不高，對現場的作業環境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。

五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監管不到位。古敘煤田公司債務負擔重、經營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產作業人員、安全管理人員和工程技術人員流失嚴重?，F有的部分管理人員和工程技術人員經驗不足，隱患排查、專項整治、技術審查等安全管理工作難以有效落實到位。

六是出資人安全監管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團）有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關系復雜，導致安全生產責任不清，出資人安全監管職責履行不到位。