來源：煤礦安全網

一、事故概況

2019年8月4日14時50分許，青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦發生一起一般生產安全頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經濟損失123萬元。

二、事故發生經過

當班帶班礦領導：陳某某（生產副礦長）；跟班隊長：劉某某；跟班班長：李某某；作業人員：賀某某、劉某1、艾某1、艾某2、溫某某、黨某某；安全員：王某。

2019年8月4日早班（8時至16時），綜掘隊隊長劉某某組織召開班前會，會上安排李某某班組下井赴11050工作面第二次掘進的切眼下部作業，主要任務是清理夜班留下的浮煤、補打錨桿和錨索。班前會結束后，李某某帶領賀連忠等6人到達11050工作面切眼開始清理浮煤，劉某某隨后也下井趕到該切眼。11時左右，帶班礦領導陳某某和技術科科長徐某趕到11050工作面切眼，發現切眼下口頂板距離地板2.6米、運輸順槽頂板距離地板約1.6米，兩處錯頂落差約1米，該錯頂處2根錨桿失效，于是安排李某某在錯頂處補打2根錨索，待支護牢固后再進行清理浮煤作業，安排此項工作時劉某某也在現場。在此之前安全員王某也發現了這些隱患，并反饋給劉某某，陳某某和徐某（技術科科長）隨后趕往11030工作面。李某某和賀某某在陳某某要求的頂板處施工了1根錨索，之后為切眼下端外幫鋪設錨網，鋪設1張錨網后施工錨桿，李某某負責開鉆機，賀某某負責扶鉆機，施工位置距離切眼外幫約0.8米，距離運輸順槽約1米。14時50分許，在施工第2根切眼幫錨時（鉆進約0.5米），李某某后上方頂板煤體突然垮落，冒落的煤體將李某某全身掩埋，將賀某某身體腹部以下全部埋住。劉某某見狀，迅速將賀某某拉出來，并立即組織人員對李某某開展施救。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

施工11050工作面切眼過程中，未嚴格執行《11050切眼掘進作業規程》，第一次掘進支護沒有在工字鋼下打設單體支柱，第二次掘進支護仍未打設單體支柱；切眼上下端口未按要求增打錨索加強支護。在未按照要求打設單體支柱、錨索的情況下空頂作業，造成冒頂，導致事故發生。

2.間接原因

（1）作業現場管理混亂，帶班礦領導未現場交接班。

帶班礦領導陳某某、技術科科長徐某和現場安全員王某均發現11050工作面第二次掘進的切眼下端口頂板與第一次掘進的切眼及工作面運輸順槽存在錯層，錯頂處2根錨桿失效，現場安排掘進隊在錯頂處補打錨索，但未督促消除隱患就離開?，F場缺少用于支護的單體支柱及相關配件，工作面切眼一直未按要求打設單體支柱。夜班帶班礦領導李某和早班帶班礦領導陳某某未進行現場交接班，采用電話進行交接班，施工情況和隱患交代不清晰。

（2）安全培訓不到位，職工安全意識淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓教育不到位，未開展“三級”培訓，日常培訓針對性不強，學習貫徹《11050切眼掘進作業規程》流于形式；職工對冒頂威脅認識不足，安全防范意識淡薄，工作面切眼完成第二次掘進后，在仍未打設單體支柱的情況下大膽蠻干，對存在的隱患未及時采取有效措施。

（3）安全風險管控不嚴，隱患排查治理不實。

在11050工作面切眼沒有按照要求支護的情況下，沒有總結分析工作面存在冒頂的風險，沒有實施相應的風險管控措施。隱患排查沒有突出重點內容、主要設施和關鍵崗位，礦方對排查出的隱患雖然登記造冊，但沒有及時治理和消除，未實現閉環管理。

（4）安全監管機構不健全，監管人員配備不足。

青海海泰煤業有限責任公司作為甲方，沒有建立專門的安全生產監管機構，未配備專業的安全生產監管人員，未嚴格落實安全監管的主體責任。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

四、防范措施及建議

（一）牢固樹立安全“紅線”意識，全面落實安全生產主體責任

煤礦企業是安全生產責任的主體，要充分認清當前煤礦安全生產工作面臨的嚴峻形勢，強化安全“紅線”意識，把“發展決不能以犧牲人的生命為代價”作為一條不可逾越的紅線，全面落實企業安全生產主體責任。必須建立健全安全生產規章制度、防范措施及責任體系，優化運行機制，嚴格按照《國家安全監管總局 國家煤礦安監局關于加強托管煤礦安全監管監察工作的通知》要求，落實委托單位和承托單位的責任。建立健全安全生產等職能機構，配齊專業人員，開展日常隱患排查治理，及時消除安全隱患，切實抓好煤礦安全生產工作。

（二）嚴格執行煤礦作業規程和安全技術措施，保障安全投入

進一步規范煤礦作業行為，重新組織從業人員深入學習礦方現行的《作業規程》、《安全技術措施》等，確保熟練掌握和運用。礦安全科要切實加大對煤礦作業規程和安全措施學習情況的檢查力度，對規程措施學習不到位及考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過后方可繼續上崗作業。同時，要及時發現和查處不執行煤礦作業規程和安全技術措施的違規違章行為。必須保障煤礦所必需的資金投入，嚴格執行有關煤礦安全政策措施，提升安全基礎，決不能在安全投入上“欠賬”。

（三）嚴格開展隱患排查治理，強化井下作業現場管理

從公司到煤礦要認真組織開展全面、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改,實現閉環管理。嚴格落實礦領導帶班、區隊長跟班等制度，確保各項安全防護措施落到實處。帶班領導要履職盡責，與職工同上同下，現場交接班，發現隱患要及時處理，發現違章作業行為要及時糾正制止。礦井要加強作業現場的安全監督管理，杜絕“三違”現象。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展煤礦事故警示教育工作

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生原因，舉一反三、警鐘長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）強化地方安全監管部門的監管力度

今年是建國70周年，也青海省解放70周年，做好安全生產工作尤為重要，門源縣應急管理局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質量，特別是要嚴格落實對鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責任，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。