來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井（以下簡稱北陵山煤礦一號井）三采區軌道下山發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失124.16萬元。

二、事故發生的經過

事故發生地點和經過。事故區域在三采區軌道下山運輸巷道，事故死亡人員位于平臺變坡點往下約220.32 m處 （井下第X24測量點往下13.90 m的巷道左側），距離3103車場巷口約10 m。

2020年12月23日10時19分，當班副礦長溫成平巡查時發現三采區軌道下山3103車場的信號燈線路故障。10時21分溫成平在3103車場遇到機電科長吳昌勛，并告知吳昌勛沒有別的事就優先去三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路。

2020年12月23日白班約16：10～16：35,井下三采區軌道下山上平臺掛鉤工羅華軍準備打鈴通知同平臺絞車司機謝體考將已掛鉤好的7部礦車（1.2m）向軌道下山3103車場放車并打開了阻車器、擋車欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車場掛鉤工董家國打電話要多加掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關閉的情況下，推來3部礦車，將已掛好了的7部礦車絞車鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車上。由于加掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環插銷未插到位，加之前七部礦車保險繩（護繩）及魚尾裝置未掛、致使前7部礦車溜過平臺變坡點進入軌道下山造成跑車，其中 6部礦車在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車斗與車架分離），這6部礦車中有1部礦車(44號礦車) 撞到了正在軌道下山檢修3103車場信號燈線路的吳昌勛，致使吳昌勛受傷致死， 1部礦車跑過事故位置點在軌道下山方向約30m處停止。

三、事故原因分析及事故性質

（一）直接原因

三采區軌道上山平臺頂班掛鉤工違章作業、操作失誤，造成跑車，將違章進入三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路的吳昌勛撞壓致死。

（二）間接原因

1.礦領導帶班違章指揮。12月23日，事故當班帶班礦領導明知今年以來羅華軍一直在地面工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規定轉崗培訓，又不按規定以老帶新，造成頂崗業務不熟悉，操作失誤。

2.掛鉤工違章作業。頂崗羅華軍接到絞車司機通知要增掛3部礦車后，在沒有將阻車器、擋車欄重新關閉的情況下，直接將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上，致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。

3.軌道下山斜井防跑車裝置管理不到位。防跑車裝置失效，斜巷運輸一坡三擋管理不到位，在礦車掛鉤時不關閉阻車器、擋車欄。斜巷防跑車裝置自動觸發機構未投入使用、動作機構與執行機構沒有連接裝置，把自動防跑車裝置自動觸發擅自改為人工操作，造成防跑車裝置失效。

4.機電設備維修人員違章作業。吳昌勛進入三采區軌道下山前，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術措施》之規定，先與絞車司機掛鉤工聯系并經同意，方能進入三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路。

5.井下掛鉤工人員配備不足。實際上崗人數與該礦規定不相符。該礦規定井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環鉤，另1人摘掛副繩。事發當班只有頂班羅華軍1人上班。

6.礦領導發現安全隱患監督整改不到位。12月23日，事故當班礦領導巡查發現3103車場信號燈線路故障，未及時監督整改到位；未通報給上下平臺絞車司機掛鉤工和調度室；未下達停止放車和提升的指令；致使絞車司機掛鉤工和調度室不掌握三采區軌道下山運輸巷道信號燈線路故障情況。

（三）事故的性質

經調查認定，本起事故為生產安全責任事故。

四、防范措施

（一）強化運輸安全管理。北陵山煤礦一號井要深刻吸取“12.23”運輸事故教訓，要對礦井斜巷軌道運輸“一坡三擋”安全設施進行全面排查，嚴格落實提升運輸管理制度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運輸作業；按規定配足提升機司機和掛鉤人員；嚴格按照斜巷軌道運輸“行人不行車，行車不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術措施》之規定，嚴肅查處違章違規行為，防止類似事故再次發生。

（二）強化現場安全管理。北陵山煤礦一號井要認真落實礦領導下井帶班制度。嚴禁冒崗、串崗、混崗或者調整崗位不按規定培訓和不按規定以老帶新；加強重點部位、關鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區軌道下山上下平臺崗位人員配備、擋車欄、阻車器、防跑車裝置日常檢查工作；全面掌握當班井下作業人員數量和安全生產情況，及時發現并消除事故隱患；嚴格對崗對位配足人員，嚴禁違章指揮和違規操作行為。要結合本礦實際，有針對性地集中開展經常性反習慣性隨意性換崗的違規違章行為活動和“12.23”事故警示教育活動，讓全礦從業人員都銘記“12.23”事故發生經過、原因，做到警鐘長鳴。

（三）強化安全培訓教育。北陵山煤礦一號井要規范從業人員的培訓，確保換崗人員和新入礦人員培訓時間不得少于72學時。要加強全礦從業人員安全知識、操作技能、規程措施和新設備、新技術方面的安全培訓，提高從業人員實際操作技能和自?；ケＤ芰?。要重新建立和規范全礦從業人員安全培訓“一人一檔”檔案和煤礦企業安全培訓“一期一檔”檔案，詳細、準確記錄時間、內容、參加人員以及考試成績等。

（四）全面落實企業主體責任。偉隆公司和北陵山煤礦一號井要對現有職責、制度、措施進行全面清理修訂和完善，明確公司和礦井職責、分工和崗位安全生產責任制，杜絕違章指揮、違章作業，切實解決好公司和礦井長期以來領導層面職責不明、制度照搬照抄、主體責任不落實等安全管理混亂的重大問題。