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一、事故概況

2019年10月26日10時(shí)28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)石屏一礦)13619上綜采工作面在過(guò)斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失721萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長(cháng)徐正元跟班管理現場(chǎng)安全生產(chǎn)，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監督安全工作。該工作面當班的工作任務(wù)是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時(shí)10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長(cháng)唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段(32^#支架以下)作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開(kāi)運輸設備;另一名班長(cháng)黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段(38^#支架以上)及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。9時(shí)12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長(cháng)唐忠貴到機巷處理溜子故障;其余人員仍在工作面繼續作業(yè)。約10時(shí)10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現漏矸(開(kāi)始時(shí)漏矸量不大，且無(wú)淋水)，副隊長(cháng)徐正元隨即用語(yǔ)音喊話(huà)器通知機巷的人員啟動(dòng)刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領(lǐng)導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現場(chǎng)。10時(shí)28分，37^#與38^#支架頂上突然出現“轟轟轟”響聲，背頂的木料也發(fā)出“吱吱”聲響。在現場(chǎng)的帶班礦領(lǐng)導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42^#支架處時(shí)，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時(shí)快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47^#支架時(shí)，他用該處的語(yǔ)音喊話(huà)器通知下段的人員立即撤離，這時(shí)7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構造、應力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(cháng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過(guò)程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風(fēng)險識別管控和現場(chǎng)隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層(F3619g2和F3619g3)切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長(cháng)時(shí)間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區形成的集中應力區內，導致工作面壓力顯現較大。該工作面從9月初開(kāi)始反復處理被“壓死”支架，長(cháng)達53天時(shí)間未能正常推進(jìn)，導致頂板巖石越來(lái)越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險可能帶來(lái)的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來(lái)避免事故發(fā)生。二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規程》明確要求該面需配備52名作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊實(shí)際在冊人員僅42人，無(wú)法按計劃組織正規循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯(lián)絡(luò )巷與工作面煤壁的夾角超過(guò)6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進(jìn)。三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1-9月生產(chǎn)原煤40.07萬(wàn)噸(僅為核定生產(chǎn)能力的1/3)，較去年同期下降22.7%，經(jīng)營(yíng)收入及安全費用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無(wú)接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過(guò)7年，設備老化嚴重。四是安全教育不力，培訓無(wú)針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開(kāi)展有針對性的安全培訓。特別是從掘進(jìn)隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開(kāi)展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會(huì )代訓現象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負擔重、經(jīng)營(yíng)狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴重?，F有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗不足，隱患排查、專(zhuān)項整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。六是出資人安全監管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化(集團)有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營(yíng)管理公司、瀘州市國資委等多個(gè)層級。管理層級多、管理關(guān)系復雜，導致安全生產(chǎn)責任不清，出資人安全監管職責履行不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范及整改措施建議

(一)石屏一礦要切實(shí)加強地質(zhì)保障工作，優(yōu)化采掘布置一是對地測部門(mén)增配相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和儀器設備，建立健全地測工作規章制度;二是要加強地質(zhì)資料的收集及審查力度，地質(zhì)技術(shù)文件的相關(guān)要件必須齊全且真實(shí)可靠;三是立即開(kāi)展地質(zhì)補充調查與勘探工作，進(jìn)一步查明構造、煤層、瓦斯、水文地質(zhì)等情況，為采掘活動(dòng)提供可靠的依據;四是采掘工作面的布置要盡量避開(kāi)斷層、應力集中區和充水地帶等地質(zhì)構造復雜區域，保證采掘工作面能夠完整、連續作業(yè)。

(二)石屏一礦要加強重大災害防治，調整生產(chǎn)計劃一是要認真研究、科學(xué)設計，合理選擇確定治災方式方法，建立完善礦井重大災害治理的格局，進(jìn)一步加強瓦斯和水害治理;二是要嚴格認真地執行“一礦一策”“一面一策”災害治理措施，強力推行保護層開(kāi)采，做到“有保必?！?三是要重點(diǎn)推進(jìn)“三年掘進(jìn)補欠重點(diǎn)工程”，切實(shí)保障掘進(jìn)、抽采鉆孔進(jìn)尺“雙達標”;四是在掘進(jìn)、抽采滯后的情況下必須要減面、減產(chǎn)，確保掘、抽、采的平衡。

(三)石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴格風(fēng)險管控一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個(gè)環(huán)節找根源，落實(shí)責任;對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴格考核。二是要強化隱患整治的過(guò)程管理，要對施工順序、勞動(dòng)定員、災害預案等生產(chǎn)組織進(jìn)行充分研究和論證，管控到位。三是要進(jìn)一步研究采掘工作面過(guò)斷層和破碎帶等特殊地質(zhì)構造的支護方式，因地制宜制定有針對性的安全技術(shù)措施，嚴格風(fēng)險管控。四是要強化現場(chǎng)安全管理，確保安全生產(chǎn)的法律法規、規章制度、行業(yè)標準、作業(yè)規程及技術(shù)措施在生產(chǎn)現場(chǎng)得到有效落實(shí)。

(四)石屏一礦要加強安全培訓教育，提升員工素質(zhì)一是根據煤礦災害實(shí)際情況，開(kāi)展職工安全教育專(zhuān)項培訓、轉崗培訓工作，增強職工自?；ケＲ庾R，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴格按照培訓計劃組織全礦職工開(kāi)展災害辨識及應急處置的培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來(lái)壓預兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個(gè)作業(yè)點(diǎn)的避災路線(xiàn)，確保災害前能及時(shí)撤人，災害中能快速自救、逃生。三是要改進(jìn)培訓方式，采取形式多樣、職工樂(lè )于接受的方式進(jìn)行培訓。

(五)古敘煤田公司及石屏一礦要強化安全生產(chǎn)投入保障，提升本質(zhì)安全一是要制定穩定和吸引專(zhuān)業(yè)人才的制度機制，加強人才隊伍建設，儲備人才隊伍;二是要充實(shí)一線(xiàn)礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動(dòng)組織;三是要切實(shí)加強安全生產(chǎn)方面人、財、物的基礎保障，根據實(shí)際情況合理下達各項安全生產(chǎn)指標;四是要牢固樹(shù)立“科技興安”的理念，要充分引入現有先進(jìn)的科技手段、設備設施，提升礦井本質(zhì)安全水平。

(六)古敘煤田公司及石屏一礦要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防各類(lèi)事故要擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關(guān)系，牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識，真正擔負起預防生產(chǎn)安全事故的主體責任。要依法健全安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理和工程技術(shù)人員，健全完善并嚴格執行各項安全生產(chǎn)管理制度，全面落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)責任制。要緊緊圍繞“查大系統、治大災害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開(kāi)展技術(shù)審查和專(zhuān)項整治，規范重大災害防治效果評判，強化現場(chǎng)管控，及時(shí)整治消除安全隱患，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(七)理順安全生產(chǎn)責任體系，狠抓安全管理瀘州市國資委要在市委市政府的正確領(lǐng)導下，簡(jiǎn)化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關(guān)系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的規定，切實(shí)履行出資人法定義務(wù)和安全監管職責，推動(dòng)古敘煤田公司債務(wù)化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實(shí)安全措施。