來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年11月11日2時36分，山西朔州平魯區茂華萬通源煤業有限公司(以下簡稱萬通源煤業)發生一起較大透水事故，造成5人死亡，直接經濟損失2570萬元。

二、事故發生經過

2020年11月10日21時30分，106隊夜班8名員工張義、吳光新、賈兵平、賈永紅、段志富、李向軍、孫六、趙榮志來到礦1號樓五層會議室，由隊長郭明龍組織召開了班前會。

22時30分左右，張義等8人一起下井，大約23時左右到達井下40108運輸順槽作業地點，其中張義負責40108運輸順槽帶式輸送機，吳光新負責40108工作面聯絡巷簡易帶式輸送機，賈兵平負責一采泄水巷運煤鐵溜，其余5人在40108運輸順槽掘進工作面迎頭工作。

10日23時至11日2時，張義等8人主要進行帶式輸送機的維修工作;11日2時10分左右，開始進行40108運輸順槽掘進工作面掘進。

11日2時36分，張義聽到一聲巨響，隨即有風吹出，帶式輸送機也自動停止運轉，他感覺到有水涌出，隨即邊跑邊喊道：“出水了，趕快跑”，吳光新和賈兵平聽到喊話后也隨他一起往外跑，并在一采輔助回風巷溜煤眼處遇到綜掘隊電工劉志剛;11日2時39分，4人一起跑到了位于一采區北軌道大巷與一采區輔助回風巷聯絡巷二部車場電話處，由劉志剛向調度室匯報：“106隊迎頭打出水來了，里面還有5個人沒出來”;11日2時55分左右，值班調度員武斌、信息員史世強分別通過調度電話和語音廣播通知井下所有工人立即撤離。

截止2020年11月11日4點30分，透水事故后安全升井86人，40108運輸順槽掘進工作面其余5名作業人員被困。

三、事故原因分析

(一)原因分析

經論證分析、技術鑒定：萬通源煤業井田內4^#煤層存在調查采空積水區15處，積水總面積約45236m²，積水總量約84538m³，是導致本次較大透水事故的條件基礎;地面瞬變電磁探測對老空區積水邊界勘查不清，老空水“三線”標注不合理，礦井對井田內老空區采掘分布和積水范圍不清，在本次事故透水點附近未顯示有老空區和老空水，透水點位于老空水“三線”范圍之外;未按照《煤礦防治水細則》和山西省防治水相關規定對40108運輸順槽掘進工作面周邊老空區進行探放水設計，在距透水點最近5號鉆場及迎頭僅布置10個探放水鉆孔，鉆孔數量及間距不符合《煤礦防治水細則》第四十三條規定①;探放水鉆孔未按照設計施工，探放水鉆孔深度不夠，5號鉆場探放水設計要求鉆場布置5個鉆孔，鉆孔深度100-101m，實際上5號鉆場施工6個鉆孔，迎頭施工4個鉆孔，鉆場探放水鉆孔深度38-90m;未按照“長短探結合”相關規定及設計進行短探，5號鉆場探放水短探設計技術要求在迎頭補打5個短探鉆孔，設計孔深20m，實際上未發現有短探鉆孔痕跡，也沒有短探鉆孔施工相關記錄，短探鉆孔未按設計施工;未執行井下瞬變電磁超前成果報告探100m掘70m的要求，40108運輸順槽掘進至353m時應進行下一次超前物探，透水點位于40108運輸順槽掘進工作面385.30m處，已超過規定超前物探距離;40108運輸順槽超允許掘進距離掘進，未按照安全技術要求留足超前距，5號鉆場專項探放水總結及效果評價報告效果分析評價中技術要求允許掘進30m，超前距66m，實際掘進中超過允許掘進距離49m未進行下一次長探施工，掘進作業時直接掘透老巷造成透水。

(二)事故類別

經調查認定，本起事故為水害事故。

四、事故原因和性質

(一)事故原因

1.直接原因

40108運輸順槽掘進工作面前方及東側區域存在老空區、廢棄巷道和大量老空積水，該礦未按防治水相關規定進行探放，掘進時超出允許掘進距離直接掘透廢棄巷道，導致大量老空水瞬間涌出造成事故。

2.間接原因

(1)萬通源煤業托管雙方安全責任不落實，違規布置掘進工作面并承包轉包，且對其探放水工作放任不管，致其冒險組織巷道掘進。

萬通源煤業托管雙方對防治水工作極不重視，在礦井井田內存在大量采空區、廢棄巷道和積水，老空區位置、范圍及積水情況未探查清楚的情況下，仍違規布置掘進工作面;未按照《煤礦防治水細則》及山西省煤礦防治水的有關規定編制、審批探放水設計，未做到“三專兩探一撤”和“探掘分離”。

萬通源煤業托管雙方將40108運輸順槽掘進工作面違規承包轉包，違規在一采區東翼多布置掘進工作面;萬通源煤業(承托方)安全管理不到位，現場管理混亂，對40108運輸順槽掘進工作面探放水工作管理缺失，未對106隊作業人員進行崗前安全培訓，未落實上級公司停止作業指令，通過40108運輸順槽掘進工作面不上圖、甲烷和一氧化碳等傳感器數據不上傳、上級檢查時打設密閉等手段蓄意隱瞞40108運輸順槽掘進工作面逃避監管檢查，發現管控106隊無法真正落實到位后又不及時向平魯區人民政府及應急管理部門正式報告，失管失控，聽之任之;萬通源煤業(委托方)監督檢查不到位，對萬通源煤業(承托方)與106隊存在的管理“兩張皮”情況監督不力，對井下存在的40108運輸順槽掘進工作面未按規定探放水等安全隱患未督促整改落實，未監督萬通源煤業(承托方)落實上級公司下達的停止作業指令。

(2)華電煤業山西分公司未認真履行安全監督管理職責

對萬通源煤業違規布置40108工作面進行批復;未發現萬通源煤業將40108運輸順槽掘進工作面違規承包轉包、甲烷和一氧化碳等傳感器數據不上傳、部分入井人員不攜帶定位卡等安全隱患;對40108運輸順槽掘進工作面下達停止作業指令后跟蹤落實不力。

(3)龍礦集團山西分公司未認真履行安全監督檢查職責發現40108運輸順槽掘進工作面工程違規承包轉包、不按探放水設計進行探放水等重大安全隱患后，雖然對萬通源煤業(承托方)下達了停止作業指令，但監督落實不力，至事故發生也再未跟蹤落實。

(4)平魯區應急管理局安全監管責任落實不到位

未發現萬通源煤業存在隱瞞40108運輸順槽掘進工作面、違規承包轉包等違法行為;對煤礦安全監管二組(五人小組)疏于管理;煤礦安全監管二組(五人小組)長時間未發現萬通源煤業存在隱瞞40108運輸順槽掘進工作面、違規承包轉包等違法行為以及40108運輸順槽掘進工作面未按規定探放水等重大安全隱患。

(5)朔州市應急管理局對萬通源煤業執法檢查不到位

朔州市應急管理局綜合行政執法隊執法檢查中未發現萬通源煤業存在隱瞞40108運輸順槽掘進工作面、違規承包轉包等違法行為。

(6)市、區兩級政府貫徹落實黨和國家關于安全生產的方針政策不到位

朔州市人民政府未嚴格落實《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省煤礦分級分類安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發〔2020〕22號)要求，對平朔集團以外的中央企業所屬15座煤礦實行“市縣共管、各負其責”的共同直接監管。

平魯區人民政府未深刻汲取近期全國發生的煤礦事故教訓特別是近期全省發生的煤礦事故教訓，對屬地整體托管煤礦存在的深層次、根本性問題研究不夠，幫助協調不到位。

(二)事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

五、防范措施和整改建議

(一)萬通源煤業

1.樹牢紅線意識，強化主體責任落實。萬通源煤業要嚴格落實安全生產主體責任，深刻汲取本起事故教訓，增強法治意識、強化法制觀念，做到依法辦礦、依法管礦。要依法、合規、合理布置采掘工作面，嚴格按批準的采掘計劃組織生產;如實填繪圖紙資料，嚴禁隱瞞采掘工作面;規范勞動用工，按要求簽訂勞動合同;嚴格施工隊伍管理，嚴禁將井下采掘工作面和井巷維修工程作為獨立工程對外承包轉包。要堅決執行上級企業和地方安全監管部門檢查要求，認真整改各類隱患，杜絕事故發生。

2.嚴格執行規定要求，加強防治水工作。萬通源煤業要切實加強采空區及積水調查工作，查清井田內及周邊采空區及積水情況，嚴格探放水“三線”管理，受老空水威脅嚴重的區域加大探放水“三線”外推距離和密度;認真執行《煤礦防治水細則》及山西省煤礦防治水有關規定，堅持“預測預報、探掘分離、有掘必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，遵循“物探先行、化探跟進、鉆探驗證”的綜合探測程序，堅決做到“三專兩探一撤”;嚴格探放水設計編制、審批，針對厚煤層防治老空水的特點，保證鉆孔的密度和超前距滿足探放水要求;加強探放水施工管理，嚴禁使用非專用鉆機，嚴禁非專職探放水人員上崗作業;嚴格探放水驗收，推行探放水鉆孔施工視頻監控管理，確保探放水鉆孔施工到位;積極引入長距離水平鉆進技術，探索老空水探查與治理的新技術與新方法。

3.強化安全管理，夯實安全基礎。萬通源煤業要加強安全培訓工作，嚴格按照規定對井下作業人員進行安全教育和培訓，未經安全教育和培訓或者不合格的人員不得上崗作業;加強人員出入井管理，入井人員必須攜帶人員定位卡，確保人卡一致;加強安全監測監控系統的管理，按規定安設各類傳感器，并確保數據正常上傳。

4.嚴格履行各自職責，確保安全管理不留空檔。萬通源煤業托管雙方要嚴格執行國家煤礦安全監察局印發的《煤礦整體托管管理辦法(試行)》(煤安監行管〔2019〕47號)的規定，規范整體托管合同簽訂。委托方要認真履行保證安全生產的主體責任，定期實施監督檢查，保證安全生產投入;承托方要認真履行安全生產管理責任，全面負責安全、生產、技術等各項工作;確保托管雙方的安全責任真正落實到位。

5.結合實際，做好終止整體托管合同的相關事宜。在辦理終止整體托管時，托管雙方要制定終止整體托管合同的具體實施方案，落實切實可行的保障措施，有序做好相關工作，保證安全生產。

(二)萬通源煤業托管雙方的上級企業

華電煤業山西分公司、龍礦集團山西分公司要提高政治站位，強化責任擔當，深刻汲取事故教訓，把生命安全放在首位，充分發揮央企和大集團的人才、資金、技術優勢，切實履行好企業安全生產主體責任;要強化責任意識，層層傳導壓力，加強對所屬地方煤礦安全生產主體責任的監督檢查; 要切實把安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制落實到位， 堅決杜絕類似事故發生。托管雙方的上級企業要加強對托管煤礦的監督管理，把托管煤礦納入本單位統一管理，加大所屬礦井的日常安全檢查力度，對重大事項要嚴格把關，對發現的違法違規行為和重大安全隱患要跟蹤督促整改落實，確保監督管理到位。結合有關工作情況，采取措施，監督托管雙方制定終止整體托管合同的具體實施方案并予以落實。

(三)市、縣人民政府及安全監管部門

朔州市、平魯區人民政府要認真貫徹黨和國家關于安全生產的方針政策，嚴格落實國務院安委會印發的《全國安全生產專項整治三年行動計劃》(安委〔2020〕3號)的要求，深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，不斷強化“紅線”意識，堅決扛起地方政府監管責任，深入研究解決煤礦安全生產方面存在的深層次、根本性問題，采取有效措施，幫助煤礦企業解決整體托管中存在的問題，著力構建安全生產長效機制，嚴防各類煤礦事故發生。朔州市人民政府要按照《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省煤礦分級分類安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發〔2020〕22號)，認真落實中央企業煤礦必須由市級煤礦安全監管部門負責安全監管的要求，做實做細煤礦安全監管工作。

朔州市、平魯區安全監管部門要以本起事故為鏡鑒，舉一反三，結合全市應急系統當前正在開展的“四風”問題專項治理，在煤炭企業深入開展警示教育;堅決落實“管行業必須管安全”要求，全面開展煤礦安全隱患大排查;堅決扛起地方煤礦安全監管職責，以嚴細深實的作風，加大煤礦安全監管力度，加強對煤礦安全監管組及包礦安監員的管理，倒逼煤礦安全監管組及包礦安監員責任落實，發現危及煤礦安全生產的違法違規行為和重大安全隱患，必須立即采取措施，并及時報告上級有關部門，堅決糾治安全監管中的形式主義、官僚主義，切實提升煤礦安全管理水平和治理效能。要采取有效措施，解決轄區內整體托管煤礦長期存在的安全隱患;要加大執法檢查工作，對轄區內礦井存在的隱瞞作業地點、未按規定探放水、違規承包轉包、現場管理混亂等違法違規行為予以嚴厲打擊。