來源：煤礦安全網

一、事故概況

2022年2月20日21時11分，華亭煤業集團赤城煤礦有限責任公司(以下簡稱赤城煤礦)地面副井環形車場22#檢查井地下管溝內發生事故，造成1人死亡，直接經濟損失230.87萬元。

二、事故經過、救援情況

(一)事故發生經過

2022年2月20日20時30分，赤城煤礦通滅隊值班隊長張華元主持召開夜班班前會，跟班隊長任世榮、管道工張鑫等12人參加了班前會。會上安排了當班井下工作任務并強調了安全注意事項，當班主要任務是1502-1采煤工作面回風順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時3分，張華元接中班瓦檢員電話匯報井下1501工作面運輸順槽密閉內外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話后張華元安排管道工張鑫檢查注氮管路。21時11分(事故后調取視頻監控顯示)，張鑫攜帶礦燈獨自一人步行至地面副井環形車場22#檢查井口，沒有攜帶氣體檢測儀器，沒有采取通風措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進入檢查井內。

22時45分，調度室與副井口檢身站核對入井人員時發現張鑫未入井，遂通知張華元尋找。23時27分，張華元在地面工業廣場22#檢查井口發現棉衣，上前查看發現張鑫側臥在檢查井底地下管溝內，頭朝向檢查井，腳朝向回風斜井方向，距檢查井底約0.8m。

(二)搶險救援過程

張華元發現張鑫后立即呼叫其無反應，隨即在未采取任何防護措施的情況下冒險進入檢查井地下管溝內施救。多次拉拽未能扶起張鑫，打電話通知通滅隊黨支部書記楊明帶人前來救援。23時40分，楊明帶領4名職工趕到事故現場，共同將張鑫從檢查井內救出，立即對其實施了急救措施。

23時44分，張華元向礦調度室匯報了事故，調度室立即向值班領導及主要負責人進行了電話匯報，并啟動應急救援預案。次日0時17分，張鑫被送往崇信縣人民醫院急救，0時50分左右到達醫院，經搶救無效死亡。

三、事故原因、性質及類別

(一)直接原因

管道工張鑫在未采取任何通風措施、未檢測有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨自進入通風不良的地下管溝內檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1.現場安全管理混亂。當班布置檢查注氮管路任務時違章指揮安排一人單崗作業，致使現場安全監護缺失。檢查地下管溝內注氮管路前未采取通風處理，未對有毒有害氣體及氧氣濃度進行檢測。

2.隱患排查治理不到位。沒有排查發現并治理22#檢查井地下管溝內存在通風不良的重大隱患。在處于常開狀態的檢查井井口未設置警示標志和防止人員隨意進入的安全防護設施。

3.安全管理檢查不到位。對地面有限空間的日常安全管理監督檢查缺失，不執行《注氮、灌漿管理制度》，不落實有限空間作業風險管控措施，未檢查發現人員進入檢查井地下管溝作業的違章行為。

4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，安全風險辨識能力不足，缺乏基本的安全常識。存在嚴重的違章指揮、違章作業行為。未組織通滅隊職工學習《煤礦零星工程安全管理規范(試行)》，對進入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業存在的安全風險及管理流程不清楚不掌握。發現事故后應急處置措施不當，存在盲目冒險施救行為。法治意識淡薄，事故發生后遲報事故且故意破壞事故現場。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察，結合尸檢報告意見，綜合分析認定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。

(四)事故性質

通過調查取證、現場勘察和查閱資料，綜合分析認定，本起事故是生產安全責任事故。

四、防范措施

(一)加強現場作業安全管理。嚴格執行有限空間作業管理制度，必須執行先通風、后檢測、再作業的原則，堅決杜絕單崗作業，配齊作業監護人員必備的安全儀器儀表和防護設備設施，作業過程中對危險有害因素做到實時監測，確保整個作業期間處于安全受控狀態。一旦發現異常情況立即報警，堅決杜絕盲目冒險施救行為。

(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對全礦井有限空間作業場所開展風險辨識評估和隱患排查治理，按規定設置警示標志和安全防護設施。切實發揮技術管理保障作用，優化改造注氮防滅火系統，從源頭上消除通風不良的重大隱患，為職工創造安全良好的工作環境。

(三)嚴格安全管理監督檢查。壓緊壓實各級管理人員和從業人員的安全責任，嚴格執行零星工程安全管理制度和崗位操作規程，落實安全風險管控措施，強化安全監督檢查，堅決杜絕違章指揮、違章作業行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區。

(四)強化職工安全教育培訓。切實提升培訓質量，對職工開展分層次、分專業、分崗位的精準培訓，確保職工具備必要的安全知識和崗位操作技能。認真組織學習規章制度和規程措施，開展安全風險辨識和應急處置能力培訓，強化從業人員安全意識，提高職工的安全防范能力。

(五)認真開展事故警示教育。華亭煤業集團有限責任公司要嚴格落實企業安全生產主體責任，強化安全管理和監督檢查。切實加強安全生產法治教育，提高職工遵法守法意識，堅決打擊不及時不如實報告事故，偽造或者故意破壞事故現場的違法行為。認真吸取事故教訓，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識和能力。