來源：煤礦安全網

一、事故概況

2021年11月10日20時40分許，貴州路鑫喜義工礦股份有限公司六枝特區關寨鎮猴子田煤礦（以下簡稱猴子田煤礦）110702回風聯絡斜巷發生一起頂板事故，造成4人死亡，直接經濟損失744.4萬元。

二、事故發生經過

2021年11月10日四點班，安全副礦長彭慶軍組織召開班前會，總工程師陳輝、機電副礦長劉賢福、機電副總楊成付（當班帶班礦領導）參加，安排井下維修110401采煤工作面回風巷、運輸巷和110702回風聯絡斜巷。當班入井28人，其中掘進一隊4名作業人員（謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友）到110702回風聯絡斜巷維修，瓦斯檢查員為張永忠。16時40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友、張永忠等5人入井，17時10分許到達110702回風聯絡斜巷維修點。帶班礦領導楊成付16時30分許到達110702回風聯絡斜巷，17時8分許離開，未做任何工作安排。因110702回風聯絡斜巷中段頂板冒落，煤和矸石堵塞巷道，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友先清理巷道里的煤和矸石，共清理出4車煤矸。17時30分許，掘進一隊隊長賀燕林到110702回風聯絡斜巷查看情況，交代現場作業人員注意安全后離開。18時30分許，朱臘友、楊強強、謝青賢、黃增龍一起經副平硐到地面，用架子車裝好支護用的圓木（直徑15～20cm，20余根）人工推到井下110702回風聯絡斜巷維修地點附近。接著開始架木棚，木棚下寬1.8、上寬1.5m、高1.7m，棚距0.8m。新架設木棚背幫但未接頂，木棚上部還有高約2.2cm的空間。由下至上先后架了兩架木棚后，開始架第三架棚子。20時40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強在巷道右幫立圓木棚腿，瓦斯檢查員張永忠站在三人左邊（距離約1m），朱臘友在架好的第二架棚子下面遞材料。突然巷道頂板冒落，謝清賢、黃增龍、楊強強、張永忠被困，朱臘友脫險后立即將情況及時報告礦調度室。

三、事故發生的原因和性質

(一)直接原因

110702回風聯絡斜巷布置在斷層帶，頂板不完整，木棚支護強度不夠，巷道嚴重失修，未采取超前控制幫頂的措施空頂維修作業，頂板失穩冒落導致事故發生。

(二)間接原因

1.猴子田煤礦安全生產主體責任不落實。

(1)煤礦依法辦礦、依法管礦意識淡薄。違章指揮，在沒有編制維修安全技術措施的情況下，違章安排維修作業；未分析評估110702回風聯絡斜巷遇地質構造、前期頂板已冒落、巷道超高不易支護的風險，未采取有針對性安全措施，不按規定報告事故，貽誤事故搶救，冒險組織搶險救援，發生次生災害。

(2)煤礦安全管理不到位，人員配備不足，隱患排查治理流于形式。除配備9名安全管理人員外，沒有配備其他工程技術人員，特種作業人員配備不齊，每班一個維修作業點只有1名安全員或瓦檢員，事故地點當班沒有安全員；隱患排查治理工作流于形式，未及時消除事故隱患。未按規定對從業人員進行入職培訓，從業人員安全風險意識弱，違章空頂作業。

(3)未健全以總工程師為首的技術管理機構。技術管理不到位，未健全技術管理制度，未針對維修巷道頂板巖性及現場狀況制定相應的安全技術措施。

(4)現場管理混亂，頂板管理不到位。礦級管理人員未落實安全責任，不遵守規定擅自安排打開密閉維修作業；未安排專人現場觀察頂板情況違規使用已淘汰的木支護，未及時糾正作業人員違章作業行為。

(5)未按規定報告事故。事故發生后，煤礦未按規定及時、如實向六枝特區政府負有煤礦安全生產監督管理職責的有關部門報告事故，冒險組織搶險救援，貽誤事故搶救。

2.路鑫喜義公司未認真履行安全管理職責。

(1)安全管理不到位。安全管理機構不健全、人員配備不足，公司機電運輸部，安全管理部和通防部均只配備1人2021年9月份以來至猴子田煤礦發生事故時公司只有6人，公司無安全副總經理。

(2)疏于監督管理，未掌握猴子田煤礦安全生產情況，安全檢查流于形式。

(3)未組織分析所屬煤礦存在的安全風險，督促煤礦隱患排查治理不到位。

3.關寨鎮黨委、政府

(1)駐礦盯守員履職不到位。未根據省能源局的監管主體公告開展駐礦盯守工作，關寨鎮人民政府原分管領導撤離駐礦盯守工作未向主要領導匯報。

(2)關寨鎮人民政府對猴子田煤礦屬地監管不到位。猴子田煤礦屬于長期停產礦井，未按《省能源局關于印發＜貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）實質性安排駐礦盯守工作、未督促猴子田煤礦履行復工復產前期相關手續。

(3)關寨鎮人民政府對自身監管職責定位不清，落實不力。對《省能源局關于印發＜貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）文件理解存在偏差，認為猴子田煤礦啟封密閉后就由六枝特區能源局履行安全監管主體責任;未落實已下發的《關寨鎮人民政府關于派遣2021年煤礦駐礦員的通知》（關府發[2021]2號)、《關于印發＜關寨鎮2021年度安全生產工作檢查計劃＞的通知》（關府通字[2021]8號）文件要求，未按規定每月至少對停產停建煤礦巡查1次，安排承擔同步小康（鄉村振興）工作隊隊員李文華駐礦盯守;對駐礦盯守人員派駐程序、駐礦地點、撤離手續等未明確，導致盯守工作落實不力。

(4)關寨鎮黨委對轄區煤礦屬地監管工作失察。對關寨鎮人民政府在落實猴子田煤礦屬地監管工作不到位方面失察;未召開專題會議研究轄區內長期停產停建煤礦的監管工作。

4.六枝特區能源局（煤炭局）

(1)駐礦員履職不到位，駐礦存在空擋。從2021年11月9日16時許至事故發生期間無人駐礦，趙睿未嚴格執行《六枝特區能源局關于印發＜六枝特區能源局職工考勤四個制度＞的通知》（六能源通字[2019]127號)中的請銷假制度，因病住院期間未按規定請假。王覽未按《關于進一步明確派碑駐聯系煤礦人員工作職責的通知》（六能源通字[2019]5號)要求，在趙睿未返回煤礦前離開猴子田煤礦。

（2)六枝特區能源局（煤炭局）對猴子田煤礦安全監管工作不到位。未督促猴子田煤礦按《省能源局關于印發＜貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)文件第五條①要求履行復工復產前期相關手續對猴子田煤礦復產前隱患整改把關不嚴;對駐礦員的管理不到位，對事故發生時2名駐礦員均不在礦失察;未明確長期停產煤礦復產前隱患整改礦井的駐礦蹲守職責，對駐礦員工作開展情況未進行督查，對駐礦員遵守相關工作紀律方面的管理存在差距；未按照《中共六枝特區委辦公室六枝特區人民政府辦公室關于印發六枝特區能源局職能配置內設機構和人員編制規定的通知》（六特辦通字[2019]60號)要求設立煤礦監督管理股。

5.六枝特區人民政府

六枝特區人民政府對轄區煤礦安全工作重視不夠。未針對《省能源局關于印發＜貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)明晰復工復產前隱患整改階段鄉鎮、能源局各自監管職責;機構改革后，六枝特區煤礦安全監管專業人員配備不足。

6.六枝特區黨委

六枝特區黨委對特區能源局未設立煤礦監督管理股、人員配備不足督促不到位。

(三)事故性質

經事故調查組調查認定，該事故為較大頂板事故，是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）強化煤礦安全生產主體責任。猴子田煤礦要認真落實企業主體責任，提升安全意識，依法依規進行煤礦安全管理。在復工復產前進行隱患排查、清理及巷道維修作業前，必須配備齊全工程技術人員，以及安全員、瓦檢員等特種作業人員；深入研判作業地點瓦斯、頂板、水害威脅等風險，制定安全技術措施，對從業人員學習貫徹后，方可進行，杜絕違章指揮、違章作業；認真開展風險防控及隱患排查治理，提升從業人員安全風險意識，及時消除事故隱患按規定對從業人員進行入職前的安全培訓，經考核合格后，方可安排上崗作業。

（二）煤礦要切實提升依法辦礦、依法管理礦意識。嚴格落實全員安全生產責任制，確保責任到崗到人；發生事故后，煤礦必須按規定及時報告縣級煤礦安全監管部門及礦山安全監察機構，以便組織搶險及處理善后等工作，防止貽誤事故搶救，發生次生災害；井下密閉的啟封由救護隊按程序進行，煤礦不得擅自安排特打開密閉維修作業。

（三）煤礦要切實加強頂板管理。井巷維修時，必須認真分析作業地點頂、幫巖性，科學確定支護參數、支護工藝及支護材料，制定針對性的安全技術措施，現場落實到位嚴格執行敲幫問題及圍巖觀測制度，在拆除原有支架前要先動加固臨近支架，并采取有效的臨時支護措施，嚴禁空頂作業，維修前存放一定數量的單體液壓支柱，并有冒頂堵塞井巷時保證人員撤敬退的出口，獨頭巷道維修時必須保證通風、撤人安全并由外往里逐架進行，采掘工作面、巷道維修嚴禁采用木支護等淘汰、落后的支護材料，遇地質構造必須加強支護。

（四）煤礦要健全以總工程師為首的技術管理體系。建立完善以總工程師為首的技術管理組織機構，完善的技術管理制度，明確技術管理要求，針對煤礦開拓部署、采掘接續計劃等提出技術可行性意見、建議：井下單項工程開工前要編制作業規程，維修巷道前，要制定有效安全技術措施。

（五）路鑫喜義公司要健全安全管理機構，配備齊全安全管理人員。路鑫喜義公司要切實履行安全管理職責，健全安全管理機構，配備齊全安全管理人員：經常了解掌握所屬煤礦的安全生產狀況。認真開展對所屬煤礦的安全管理和安全檢查，督促煤及時消除事故隱患。

（六）強化屬地安全監管工作，認真落實《貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則》等要求。六枝特區能源局要嚴格煤礦復工復產前井口啟封、隱患排查整改的把關，煤礦隱患排查整改必須按要求制定工作方案和安全技術措施，向鄉鎮人民政府及煤礦安全監管部門申請，經審查同意后，方可開展井口啟封、隱患排查整改等復工復產前期工作。關賽鎮人民政府要加強對省能源局關于印發＜貴州省煤礦復工復產驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號等文件的學習，履行好對長期停產停建煤礦的監管職責，認真落實駐礦盯守要求，按規定選閱駐礦盯守人員，確保真駐真盯守。

（七）聚焦煤礦等重點領域，深入開展＂打非治違”行動

六枝特區黨委、政府要按照國家、省委、省政府部署，聚焦煤礦等重點領域，深入“打非治違”活動。嚴厲打擊未經復工復產程序擅自恢復生產（建設），未取得有效安全生產許可證以整改之名違規組織生產，違規建設、邊建設邊生產等違法行為。督促特區能源局、自然資源局、公安、稅務等職能部門建立聯動機制，形成“打非治違”工作合力，及時打擊懲處非法開采越界盜采礦產資源等違法違規行為。

（八）深刻吸取事故教訓，落實安全生產責任。六枝特區黨委、政府主要領導要認真履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”職責，深刻吸取事故教訓，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條紅線，統籌好安全與發展的關系，落實安全生產責任。要采取有力措施落實“三定方案”，理順和完善煤礦安全監管體制機制，加強監管機構、隊伍建設。對復工復產前隱患整改階設煤礦，要明晰六枝特區能源局和關賽鎮政府的監管職責，明確具有相應監管能力的安全監管主體監管，嚴防出現推諉扯皮或監管盲區。