來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月5日23時(shí)40分，新泰市羊泉礦業(yè)有限公司1210補掘巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失509.2萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援過(guò)程

(一)事故經(jīng)過(guò)

2022年6月5日21時(shí)，掘進(jìn)一區三隊負責人楊文玉主持召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤14人。當班班長(cháng)莊元芳安排具體工作，曹西營(yíng)負責檢查加固巷道支護，莊元芳、李因旺、李因東負責打眼，曹西營(yíng)負責開(kāi)迎頭第一部刮板輸送機，張淑東、李長(cháng)亮負責開(kāi)第二部、第三部刮板輸送機?；糇诟?、房立合、霍志財負責延伸刮板輸送機，李長(cháng)亮、尹承水、張淑東、王傳瑞、秦成寶負責運料，趙振敏、付順東負責檢查維護運輸設備。

21時(shí)30分左右，掘進(jìn)一區三隊夜班人員下井，21時(shí)50分左右到達1210補掘巷迎頭開(kāi)始打眼，22時(shí)50分爆破工趙振敏放完炮，23時(shí)莊元芳、李因旺、李因東使用前探梁進(jìn)行臨時(shí)支護、灑水防塵，23時(shí)20分開(kāi)始出煤，出煤約10分鐘后，張淑東發(fā)現第二部刮板輸送機拉不動(dòng)了，沿著(zhù)刮板輸送機向里查看，發(fā)現老巷及老巷口以里的補掘巷整體冒頂，立即向外跑，跑至第三部刮板輸送機頭處，告訴第三部刮板輸送機司機李長(cháng)亮里面冒頂了，在此處的當班安檢員張同新聽(tīng)到后立即向外跑，在1210軌道巷遇見(jiàn)安全科帶班科長(cháng)李傳海，向其匯報冒頂情況。23時(shí)40分，李傳海向調度室電話(huà)報告1210補掘巷冒頂，有人被堵在里面。

(二)事故救援過(guò)程

事故發(fā)生后，新泰市立即啟動(dòng)應急響應，成立應急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調集救援裝備物資，組織現場(chǎng)救援。

在副省長(cháng)凌文、山東局及各有關(guān)部門(mén)的指導下，救援指揮部調集山東能源集團有限公司礦山救護一大隊、二大隊，泰安市消防救援支隊、新泰市消防救援大隊等4支應急救援隊伍，共1000余人次參與了搶險救援。救援期間，各級領(lǐng)導親臨一線(xiàn)，靠前指揮，各級救護指戰員積極救援。6月7日21時(shí)41分，最后一名被困人員救出，搶險救援結束。

救援過(guò)程中，施工救援導酮45m，加固巷道30m，使用木料153根，支設木垛3個(gè)，架設抬棚56架，支設單體液壓支柱150棵。清理矸石140m3。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

礦井無(wú)作業(yè)規程組織1210補掘巷掘進(jìn)工作面施工，1210補掘巷揭露采空區后，未經(jīng)現場(chǎng)勘查、技術(shù)會(huì )審、測量部門(mén)定位定向，掘進(jìn)一區三隊擅自確定開(kāi)口點(diǎn)位置、調向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道斷面跨度增大（由3.2m增加到6m），未及時(shí)調整支護方式及支護參數加強支護，違章安排不施工幫部錨桿和頂板錨索，爆破作業(yè)后迎頭未進(jìn)行永久支護，空頂空幫作業(yè)，巷道支護強度不足，頂板巖石離層失穩，整體垮塌冒落，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.違法違規組織生產(chǎn)。羊泉煤礦采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝擅自開(kāi)采1206、1208回采工作面殘留孤島煤柱，2020年11月以來(lái)，擅自施工12條“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖濫采，隨意超設計長(cháng)度、寬度施工出煤，總長(cháng)度達224.86m。驗收部門(mén)對掘進(jìn)一區三隊不按設計施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常勞動(dòng)定額給予驗收結算，變相鼓勵區隊胡挖濫采行為?，F場(chǎng)未落實(shí)《1210補掘巷的安全技術(shù)措施》“先探后掘”的規定，多次無(wú)安全措施揭露采空區及老巷。

2.蓄意逃避監管監察。繪制多套圖紙應付檢查，1206、1208回采工作面停采線(xiàn)、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如實(shí)填圖。羊泉煤礦2022年2-3月，在施工3條“假矸石硐”過(guò)程中，采用“假密閉”、不設瓦斯檢查點(diǎn)、不安裝安全監控傳感器、不安設人員位置監測系統分站，與監管監察部門(mén)打“時(shí)間差“，下井人員不帶定位卡和實(shí)行“人卡分離”等方式，隱瞞作業(yè)地點(diǎn)。上報“礦山安全生產(chǎn)綜合信息系統”的2煤采掘工程平面圖、礦井通風(fēng)系統圖等與現場(chǎng)實(shí)際不符。1210補掘巷實(shí)際施工位置與向監管部門(mén)備案位置不一致。

3.區隊管理無(wú)章法，管理人員配備不足。安全管理體制混亂，掘進(jìn)一區三隊掛靠掘進(jìn)一區，實(shí)際上由礦直接管理，不受掘進(jìn)一區管理。掘進(jìn)一區三隊只有2名區隊安全生產(chǎn)管理人員，未配備技術(shù)人員和質(zhì)量驗收人員，區隊管理缺失。揭露采空區和老巷無(wú)安全技術(shù)措施，違章指揮、違章作業(yè)，拒不整改礦安檢部門(mén)查出的隱患，組織人員冒險作業(yè)。

4.技術(shù)管理虛化弱化。礦井技術(shù)管理人員配備不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要。全礦負責采煤、掘進(jìn)、地測、防治水、通防等技術(shù)管理工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員只有5名，未對掘進(jìn)一區三隊實(shí)施有效的技術(shù)管理和技術(shù)指導。未編制1210補掘巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規程即對1210補掘巷開(kāi)門(mén)放線(xiàn)。1210補掘巷采用錨桿支護，未按規定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，未按規定對事故巷道進(jìn)行頂板離層監測及圍巖變形觀(guān)測，對1210補掘巷無(wú)作業(yè)規程施工、《1210補掘巷安全技術(shù)措施》與現場(chǎng)嚴重不符等技術(shù)管理問(wèn)題故意躲避、不管不問(wèn)。

5.開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力。1210補掘巷掘進(jìn)工作面位于埋深456.8m的1206、1208工作面殘留孤島煤柱內，周?chē)欢鄺l巷道切割形成非連續煤體，下伏4煤，11煤已開(kāi)采完畢。巷道施工擾動(dòng)形成新的應力疊加，未分析周?chē)煽諈^、老巷分布情況及頂底板完整性等地質(zhì)條件。未辨識出可能存在的應力疊加、頂板離層、水害、自然放火、有毒有害氣體以及頂板大面積垮落等安全風(fēng)險。隱患排查治理工作流于形式，1210補倔巷錨索支護滯后、錨桿預緊力不足、聯(lián)網(wǎng)不合格等事故隱患長(cháng)期存在，重復出現，未實(shí)現閉環(huán)管理。

6.礦井安全監督檢查流于形式。對掘進(jìn)一區三隊長(cháng)期存在的違章指揮、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)。對胡挖亂采行為制止不力。1210補掘巷掘進(jìn)工作面自5月30日開(kāi)始施工到事故發(fā)生，只有兩名礦領(lǐng)導到過(guò)該作業(yè)地點(diǎn)。對掘進(jìn)一區三隊“三違”處罰明顯過(guò)輕，2022年以來(lái)，全礦5個(gè)采掘區隊“三違”罰款近10萬(wàn)元，掘進(jìn)一區三隊僅處罰0.5萬(wàn)元。

7.安全教育培訓缺失。掘進(jìn)一區三隊2名安全生產(chǎn)管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，,3名班長(cháng)未經(jīng)上一級煤礦企業(yè)組織安全培訓，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，有的新招錄人員只培訓16學(xué)時(shí)即獨立上崗工作，現場(chǎng)人員安全風(fēng)險辨別能力不足，安全意識、自主保安意識不強。

8.明興集團監督管理失控。明興集團安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，安全總監由總工程師兼任，集團公司只設置技術(shù)處、安監處等兩個(gè)安全生產(chǎn)管理機構，只配備9名安全技術(shù)管理人員。安全監督檢查不嚴不實(shí)，對羊泉煤礦擅自開(kāi)采殘留孤島煤柱、違規在采空區及老巷周?chē)贾镁蜻M(jìn)巷道、無(wú)作業(yè)規程組織施工、圖紙資料造假、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)等問(wèn)題，監督管理失控。

9.市能源發(fā)展中心安全監管漏管失控。(1)駐礦督查員履職不到位。未發(fā)現羊泉煤礦1210補掘巷掘進(jìn)工作面無(wú)作業(yè)規程施工、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)等違法違規行為。（2）駐礦督查員不具備履職能力。駐礦督查員尚偉東（站長(cháng)）、聶樹(shù)良、陳緒安、紀元亮4人不掌握煤礦重大隱患判定標準，不會(huì )查看監控系統運行情況，對駐礦督查員基本業(yè)務(wù)知識不清楚不掌握；只有尚偉東1人能看懂采掘工程平面圖，從2022年5月1日4人上崗以來(lái)，從來(lái)沒(méi)有查看過(guò)羊泉煤礦生產(chǎn)圖紙資料。(3)市能源發(fā)展中心對駐礦督查員管理不到位。沒(méi)有開(kāi)展駐礦督查員業(yè)務(wù)能力針對性培訓，僅發(fā)放資料由督查員自學(xué)代替日常培訓。對駐礦督查員監督考核不到位，僅考核駐礦督查員出勤率，未將駐礦督查員日常駐礦期間工作計劃、工作內容、督查質(zhì)量等納入考核范疇。(4)對煤礦報備的資料審查把關(guān)不嚴。未發(fā)現羊泉煤礦報備1210補掘巷時(shí)提供的圖紙與前期提供的圖紙不一致（隨意改變1206、1208采煤工作面采空區范圍)等情況。(5)市能源發(fā)展中心組織所屬煤礦開(kāi)展警示教育活動(dòng)不到位，沒(méi)有真正汲取同類(lèi)事故教訓，警示教育走過(guò)場(chǎng)。(6)安全生產(chǎn)執法檢查重檢查輕處罰。2022年1-5月，市能源發(fā)展中心對羊泉煤礦計劃檢查5次，實(shí)際開(kāi)展執法檢查9次，發(fā)現問(wèn)題隱患120條，僅立案處罰2次，行政罰款8萬(wàn)元。

10.市發(fā)改局（市能源局）履行安全監管職責缺位。煤礦安全監管體制不理順，以委托行政執法代替煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監管。市發(fā)改局僅將行政執法權委托給市能源發(fā)展中心實(shí)施，煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監管職能未委托，實(shí)際上市能源發(fā)展中心完全代替市發(fā)改局履行煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監管職能，市發(fā)改局履行安全監管職責缺位，對市能源發(fā)展中心工作監督指導不到位。

11.市國有資本運營(yíng)中心履行安全生產(chǎn)行政責任制不到位。

市國有資本運營(yíng)中心未落實(shí)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》（山東省人民政府令第346號）。(1)未按照國有資產(chǎn)出資人職責，指導督促明興集團貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規、規章、標準等，加強安全生產(chǎn)管理和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任：(2)未督促明興集團主要負責人落實(shí)安全生產(chǎn)第一責任人的責任和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制：(3)未組織或者參與對明興集團開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、督查，督促企業(yè)落實(shí)各項安全防范和隱患治理措施。

12.新泰市政府履行屬地安全監管責任不力。新泰市政府督促市發(fā)改局（市能源局）落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任、市國有資本運營(yíng)中心監督管理責任不力，督促有關(guān)部門(mén)落實(shí)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》不到位；對上級黨委政府關(guān)于加強安全生產(chǎn)決策部署落實(shí)落地監督指導不力。

(三)事故類(lèi)型、等級、性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，該起事故為頂板事故：死亡3人，屬于較大事故。根據事故原因分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）樹(shù)牢安全發(fā)展理念，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任

認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”。各級黨委政府要堅決落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，采取有效措施壓緊壓實(shí)政府、部門(mén)和企業(yè)安全生產(chǎn)責任，推動(dòng)制度真正落實(shí)，防止執行效力層層衰減。要認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，扎實(shí)推進(jìn)國務(wù)院安委會(huì )“安全生產(chǎn)十五條硬措施”和省委省政府安全生產(chǎn)“八抓20條”創(chuàng )新舉措落地見(jiàn)效，強化企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實(shí)，增強“依法辦礦、依法管礦”意識，守住安全生產(chǎn)底線(xiàn)。

（二）加大監管檢查力度，鞏固專(zhuān)項政治三年行動(dòng)工作成效

煤礦安全監管部門(mén)要持續保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴厲打擊擅自開(kāi)采保安煤柱、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、胡挖濫采、以掘代采、提供虛假圖紙資料等違法違規行為。以煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)為主線(xiàn)，鞏固提升工作成效、找差距、補短板，推動(dòng)實(shí)現安全生產(chǎn)精準化、精細化管理，健全完善安全生產(chǎn)長(cháng)效機制，從根本上消除隱患、從根本上解決問(wèn)題。

（三）強化風(fēng)險隱患雙重預防機制，提高安全預控能力

深化安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，提高安全風(fēng)險管控、隱患排查治理能力。常態(tài)化開(kāi)展風(fēng)險辨識工作，全面、系統地辨識設備設施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，分級、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)落實(shí)管控責任和措施。深入開(kāi)展隱蔽致災因素普查和隱患排查治理工作，進(jìn)一步完善閉環(huán)管理機制，規范隱患的排查、登記、整治、監督、銷(xiāo)號全過(guò)程管理、不留空檔、不留盲區，確保隱患排查治理到位。

（四）完善頂板管理體系，提高技術(shù)保障能力

強化技術(shù)管理，采掘工作面、巷修作業(yè)等工程開(kāi)工前必須編制作業(yè)規程，嚴格審批程序，現場(chǎng)遇斷層、破碎帶、過(guò)老空（老巷)等特殊情況，必須結合實(shí)際及時(shí)制定安全技術(shù)措施，并確保執行到位。加強對大跨度巷道、煤柱應力集中區、地質(zhì)構造帶等特殊區域頂板管理，優(yōu)化支護設計，采用錨桿支護，必須按規定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，確保支護可靠。加強礦壓監測、圍巖觀(guān)測和頂板離層監測工作，當現場(chǎng)條件發(fā)生變化、監測參數和頂板壓力異常時(shí)，立即停止作業(yè)撤人。

（五）加強安全教育和培訓，提高自?；ケＤ芰?/span>

針對性地開(kāi)展安全教育培訓，強化培訓效果，提高職工自?；ケ：惋L(fēng)險辨識意識，提升應知應會(huì )和崗位操作技能，消除習慣性不安全行為。加強安全管理人員教育培訓，增強遵守安全生產(chǎn)規章制度和履職盡責意識，提高技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕違章指揮、強令他人冒險作業(yè)、違章作業(yè)等違法違規行為。

（六）壓實(shí)監管責任，消除監管盲區

新泰市政府要切實(shí)督促有關(guān)部門(mén)履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產(chǎn)監管責任，厘清各部門(mén)職責邊界清單，按照《安全生產(chǎn)法》《山東省安全生產(chǎn)條例》規定配齊國有企業(yè)各級安全管理人員，健全并落實(shí)包保、盯守、巡查責任制度，加強駐礦督查員隊伍業(yè)務(wù)培訓，提升督查員能力素質(zhì)，健全完善績(jì)效考核獎懲機制。堅持嚴懲重罰，加大執法檢查力度，嚴格行政處罰“四個(gè)一律”。加快推進(jìn)煤礦開(kāi)采規?；?、智能化，提升煤礦企業(yè)本質(zhì)安全水平。