來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月30日11時(shí)25分，銅川市耀州區照金礦業(yè)有限公司照金煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“照金煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成3人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟損失 637.53萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及救援情況

2022年6月30日早上6點(diǎn)，綜掘三隊隊長(cháng)李海鵬組織召開(kāi)8點(diǎn)班班前會(huì )，強調安全注意事項，安排了當班掘進(jìn)任務(wù)，當班出勤15人(含安監員陳君喜)。7時(shí)副隊長(cháng)王耀民帶領(lǐng)當班14人入井，8時(shí)4分到達三采區五號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面，檢查現場(chǎng)沒(méi)有問(wèn)題后開(kāi)始掘進(jìn)，10時(shí)左右掘進(jìn)穿過(guò)風(fēng)橋假頂下方0.9m后，掘進(jìn)機退機，開(kāi)始進(jìn)行巷幫支護作業(yè)。作業(yè)中副隊長(cháng)王耀民發(fā)現風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，隨即帶領(lǐng)梁斌、趙廣成、張小紅到三采區回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進(jìn)行處理，并安排任云、彭先鋒、蔡富倉、孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎6人繼續在風(fēng)橋假頂下進(jìn)行支護作業(yè)。

到回風(fēng)上山后發(fā)現風(fēng)橋假頂上覆的煤渣和回風(fēng)上山相鄰底板之間有大約四五厘米寬的縫隙。王耀民安排工人把回風(fēng)上山兩幫處槽窩挖開(kāi)，使風(fēng)橋底部30kg/m鋼軌端頭露出，在槽窩旁邊打錨桿，錨桿打好后，王耀民返回掘進(jìn)工作面，并安排趙耀成帶上工具去風(fēng)橋上用40T溜子鏈條把鋼軌綁在錨桿上。趙耀成上到風(fēng)橋上，在用扳手上錨固螺絲的時(shí)候，風(fēng)橋假頂突然垮塌，趙耀成跟著(zhù)掉了下去。

風(fēng)橋假頂垮塌時(shí)彭先鋒、任云、蔡富倉正在掘進(jìn)正頭打頂部錨桿鉆孔，孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎在風(fēng)橋下左幫處安裝幫錨和鋼帶，副隊長(cháng)王耀民站在風(fēng)橋中部下方。風(fēng)橋假頂垮塌后，寇經(jīng)元從左幫自行爬出，蔡富倉從巷道右幫自行爬出，班長(cháng)陰戰全清點(diǎn)人數后，發(fā)現少了王耀民、彭先鋒、孫寶玲、饒振虎、任云，立即組織現場(chǎng)工人救援，并安排安檢員陳君喜打電話(huà)報告調度室?，F場(chǎng)人員喊話(huà)后發(fā)現饒振虎、任云分別在靠近巷道左幫和右幫處應答，隨后把煤渣刨開(kāi)先后將饒振虎、任云救出，救出時(shí)饒振虎肩背部不適，能行走，任云頭部和肩部受傷，意識清醒、能行走。礦調度室接到事故報告后通知，11時(shí)40分調度室通知帶班礦領(lǐng)導王凱，立即趕往5號車(chē)場(chǎng)及繞道指揮事故救援。11時(shí)45分帶班礦領(lǐng)導王凱到達現場(chǎng)后，將現場(chǎng)工人分為兩組，一組清理浮煤和雜物，一組在后面用錨桿和風(fēng)筒布做臨時(shí)擔架，約六七分鐘后，將掘進(jìn)正頭處被壓埋的彭先鋒挖出，當時(shí)彭先鋒頭部沒(méi)有明顯傷痕，口鼻有淤血，做心肺復蘇沒(méi)有反應，王凱安排通風(fēng)隊長(cháng)馮三紅帶領(lǐng)6人把彭先鋒從三采區回風(fēng)上山運往1090軌道大巷。王耀民和孫寶玲由于被緊緊壓在風(fēng)橋假頂下面無(wú)法救出，王凱安排掘進(jìn)機司機梁斌利用掘進(jìn)機炮頭掛上40T鏈條將風(fēng)橋吊起，安排工人用道木將風(fēng)橋假頂左邊支起，12時(shí)28分王耀民、孫寶玲救出。王耀民當時(shí)頭部有明顯傷痕，口鼻有淤血，已沒(méi)有脈搏和呼吸，孫寶玲頭上有血跡，意識清醒能說(shuō)話(huà)。王凱對當班三采區五號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面工作人員進(jìn)行清查，發(fā)現無(wú)遺漏人員，現場(chǎng)救援結束。

13時(shí)46分，王耀民、彭先鋒、孫寶玲在救護隊的護送下升井，隨即送往醫院搶救。13時(shí)53分王耀民在銅川市人民醫院搶救無(wú)效死亡，14時(shí)40分彭先鋒在耀州區小丘中心醫院搶救無(wú)效死亡，15時(shí)20分孫寶玲在耀州區人民醫院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

三采區五號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)揭露風(fēng)橋假頂，構筑風(fēng)橋假頂使用的鋼軌承載能力不夠，風(fēng)橋假頂變形漏風(fēng)，違規違章組織工人冒險作業(yè)，風(fēng)橋假頂垮塌，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.川煤耀州分公司

(1)現場(chǎng)安全管理混亂。一是違規違章組織工人冒險作業(yè)，當班副隊長(cháng)王耀民發(fā)現風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，在沒(méi)有安全措施前提下帶領(lǐng)部分職工到三采區回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進(jìn)行處理，同時(shí)指揮其余職工繼續在風(fēng)橋假頂下進(jìn)行支護作業(yè)。二是風(fēng)橋未按設計施工。風(fēng)橋施工過(guò)程中未按照《五號車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》規定對30 kg/m鋼軌兩端打設錨索懸吊固定，風(fēng)橋假頂未按設計采用混凝土澆筑。三是現場(chǎng)安全管理人員意識淡薄，在發(fā)現風(fēng)橋變形出現漏風(fēng)后，未按規定及時(shí)撤出作業(yè)人員。四是風(fēng)險分析研判不足。安全管理人員對風(fēng)橋施工重視不夠，未將風(fēng)橋施工作業(yè)作為重點(diǎn)風(fēng)險點(diǎn)，開(kāi)展5號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面風(fēng)險分析研判，在5號車(chē)場(chǎng)繞道風(fēng)橋未按照設計施工，未進(jìn)行驗收的前提下，安排職工進(jìn)行正常掘進(jìn)。五是管理制度未落實(shí)。未嚴格落實(shí)崗位責任制，礦井各級安全管理人員責任心不強，層層漏管失控，對掘進(jìn)三隊未按《5#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求預構筑風(fēng)橋的違規行為失察。

(2)技術(shù)管理混亂。一是未按《作業(yè)規程》要求及時(shí)補充編制下穿風(fēng)橋掘進(jìn)期間安全技術(shù)措施。二是未按設計編制施工安全技術(shù)措施。隨意改變會(huì )審確定的《五號中部車(chē)場(chǎng)及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案，措施中沒(méi)有明確錨索吊掛加固措施，將混凝土澆筑風(fēng)橋基槽改為煤渣回填。三是安全技術(shù)措施審查人員把關(guān)不嚴，審批走形式，對措施文本內容和所附圖紙不一致問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現，導致施工混亂。四是措施編制照搬照抄，無(wú)針對性，區隊技術(shù)員不具備編制過(guò)采掘作業(yè)規程和措施能力和水平，《5#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》照抄《3#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》，且對存在的問(wèn)題沒(méi)有修改。五是《五號中部車(chē)場(chǎng)及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案中沒(méi)有對使用鋼軌作為承重梁提前進(jìn)行強度驗算，承載力不足。

(3)教育培訓不到位，自?；ケＲ庾R差。5號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面施工過(guò)程中，事故發(fā)生前已出現風(fēng)橋漏風(fēng)、變形垮塌征兆，現場(chǎng)安全管理人員及監管人員不組織撤離、繼續施工，現場(chǎng)施工人員也未及時(shí)主動(dòng)撤離，安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。

2.川煤集團及川煤礦業(yè)分公司

(1)駐礦工作組監管責任不到位。駐礦工作組未認真履行崗位職責，駐礦工作期間監督《5#車(chē)場(chǎng)及繞道掘進(jìn)作業(yè)規程》和《5#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》落實(shí)情況不到位，未及時(shí)發(fā)現五號車(chē)場(chǎng)繞道2號風(fēng)橋未按《5#車(chē)場(chǎng)及繞道掘進(jìn)作業(yè)規程》和《5#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求施工。

(2)川煤礦業(yè)分公司落實(shí)安全管理責任不到位。礦業(yè)分公司掛包人員對照金煤礦技術(shù)指導、安全督導不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任責任不到位，對5#車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按設計施工失察。2022年以來(lái)，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開(kāi)展檢查6次，查處各類(lèi)隱患30條，其中6月 29日檢查時(shí)，未對五號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面進(jìn)行檢查。2022年以來(lái)，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開(kāi)展檢查6次，查處各類(lèi)隱患30條，期間未到五號車(chē)場(chǎng)繞道掘進(jìn)工作面檢查。

(3)川煤集團承托責任未落實(shí)。

一是川煤集團與照金礦業(yè)公司簽署托管合同后，未按照煤礦安全整體托管管理辦法要求將照金煤礦納入統一管理，2022年《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查的通知》及《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司關(guān)于進(jìn)一步加強后期安全生產(chǎn)工作控制事故發(fā)生的特別規定》等檢查活動(dòng)中均未將照金煤礦納入其中。二是照金煤礦管理權限下放給礦業(yè)分公司，人為增加安全管理層級，未盡到安全整體托管職責，規避安全監管責任。三是川煤礦業(yè)分公司與鼎能公司合署辦公后，未督促礦業(yè)分公司理順管理關(guān)系，進(jìn)一步明確負責煤礦托管業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)管理機構。

3.照金礦業(yè)公司

對承托單位監督檢查不到位。一是未嚴格落實(shí)對托管煤礦負有保證安全生產(chǎn)的主體責任，未發(fā)現承托方《作業(yè)規程》《安全技術(shù)措施》審核不嚴、監督執行不力等問(wèn)題，未發(fā)現五號車(chē)場(chǎng)回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按《安全技術(shù)措施》施工、驗收等違章違規行為。二是安全生產(chǎn)監督委員會(huì )設置不全，未將生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、調度中心等涉及煤礦安全管理的部門(mén)納入。

4.地方政府煤礦安全監管方面

(1)履行煤礦安全安全監管職責不到位。一是對駐礦安監員履職監督不力。兩名駐礦安全監管員未嚴格按照《銅川市耀州區煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)駐礦安全監管員管理辦法的通知》中“駐礦安全監管員每人每月入井檢查不得少于16次”的要求下井檢查，6月份，李耀鋒下井檢查15次，張晗下井檢查10次。二是貫徹落實(shí)省市安全會(huì )議精神和檢查隱患落實(shí)整改情況不到位，今年以來(lái)未對煤礦開(kāi)展“安全風(fēng)險分析研判”，檢查前未開(kāi)展煤礦安全隱患分析，未按照煤礦存在風(fēng)險進(jìn)行針對性的安全檢查，對川煤集團未嚴格落實(shí)承托方安全管理責任失察。對照金礦業(yè)公司未嚴格落實(shí)保證托管煤礦安全生產(chǎn)主體責任失察。

(2)對煤礦安全監管工作督促指導不夠。一是安全生產(chǎn)工作“十五條”硬措施落實(shí)有差距，煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )成員單位、組成人員及職責任務(wù)未重新根據實(shí)際分工進(jìn)行調整，致使安全監管工作落不到實(shí)處。二是未按照國家礦山安全監察局陜西局加強和改善安全監管建議書(shū)要求督促煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )細化煤礦包保、盯守、巡查工作的工作內容、職責。三是駐礦安全監管員配備不足。照金煤礦為災害嚴重礦井，未按陜西省安委辦《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》要求配備3名駐礦安全監管員。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本次事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

(一)加強落實(shí)企業(yè)主體責任。煤礦企業(yè)要要敬畏法律，牢固樹(shù)立依法辦礦依規管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任和第一責任人責任，全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，切實(shí)保障煤礦從業(yè)人員生命安全，構建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)加強現場(chǎng)安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)要進(jìn)一步增強跟班領(lǐng)導、班組長(cháng)、安檢員的安全管理精細化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監督管理作用，煤礦各級管理人員要嚴抓規程措施落實(shí)情況的監督檢查，及時(shí)制止、糾正施工現場(chǎng)不按照規程措施施工的違章行為;要進(jìn)一步提高風(fēng)險預判防控能力，采取超前辨識預判、提前預警、精準現場(chǎng)檢查等措施,把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面,把風(fēng)險隱患化解消除在成災之前，要高度警惕“黑天鵝”事件，解決想不到、管不到、看不到的問(wèn)題，同時(shí)要防范“灰犀?！笔录?，解決熟視無(wú)睹、慣性思維的問(wèn)題。

(三)加強礦井技術(shù)管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術(shù)管理體系，完善技術(shù)審批等管理制度，明確和落實(shí)各級技術(shù)管理責任。二要嚴格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規、規章、規程、標準和技術(shù)規范，按規定編制采掘工作面、單項工程作業(yè)規程和各項安全技術(shù)措施。三要嚴格審批及貫徹執行作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，強化對規程措施現場(chǎng)落實(shí)情況的監督檢查。

(四)強化安全教育培訓。一是要按照《煤礦安全培訓規定》定期組織煤礦安全教育培訓，增強職工自保、互保、聯(lián)保意識，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規，提高安全管理能力，依法管礦、依法辦礦，杜絕違章指揮。三是一線(xiàn)職工要認真學(xué)習操作規程、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(五)強化依法治安，增強執法能力和水平。各級監管部門(mén)要綜合考慮煤礦安全管理、災害程度、生產(chǎn)布局、裝備工藝、安全誠信、安全生產(chǎn)標準化建設及生產(chǎn)建設狀態(tài)等因素，認真研判、動(dòng)態(tài)分析轄區所屬礦井風(fēng)險狀況，實(shí)行分類(lèi)監管、精準執法，切實(shí)提高監察執法的針對性和實(shí)效性;要強化風(fēng)險監測預警分析，充分發(fā)揮礦山安全風(fēng)險監測預警系統，全面掌握煤礦安全生產(chǎn)全系統各環(huán)節信息，常態(tài)化開(kāi)展網(wǎng)上巡查和遠程執法，發(fā)現系統報警、氣體超限、數據異常、井下超員等情況，要及時(shí)分析，查明原因，迅速處置;要發(fā)揮好駐礦安監員駐礦盯守作用，動(dòng)態(tài)掌握礦井采掘布置情況，對礦井重大情況做到情況清、底子明、隨時(shí)報，把駐礦安監員作為信息聯(lián)絡(luò )員、法律法規宣傳員、重大隱患監督落實(shí)員的“三員”作用落地落實(shí)，確保煤礦安全監管的“前哨”和“盯守”效果;要充分發(fā)揚斗爭精神，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪(fǎng)、異地執法等方式，嚴查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對重大違法違規行為按照“四個(gè)一律”嚴肅處理，通過(guò)嚴格執法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

(六)提高政治站位，強化政治擔當。各級黨委、政府要全面學(xué)習貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神、李克強總理批示精神和劉鶴副總理強調的落實(shí)安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹(shù)牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線(xiàn)意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，切實(shí)擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。要清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，黨委和政府主要負責同志作為本地區安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究轄區煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災害和突出問(wèn)題，督促相關(guān)部門(mén)認真履行安全監管職責，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。