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一、事故概況

2021年9月12日12時(shí)05分，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司外來(lái)煤儲煤棚內發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失293萬(wàn)元人民幣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年9月12日約11時(shí)50分，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司裝載機司機康永勝在外來(lái)煤儲煤棚接73號裝載機后開(kāi)始作業(yè)，當把一鏟煤推到輸煤篦子時(shí)，一輛卸煤車(chē)也在輸煤篦子附近進(jìn)行卸煤作業(yè)，裝載機司機康永勝為避免車(chē)輛碰撞，及時(shí)將裝載機向后倒退約7米(位于煤棚入口處的位置)，裝載機司機康永勝突然聽(tīng)到卸煤車(chē)喇叭聲，隨后立即停車(chē)下車(chē)查看，發(fā)現巡視工問(wèn)軍被壓在裝載機右后輪胎下面。

三、事故原因分析和性質(zhì)

(一)直接原因

根據東勝區公安分局、區應急管理局的詢(xún)問(wèn)筆錄、現場(chǎng)勘驗檢查工作記錄、鑒定文書(shū)和事故技術(shù)鑒定分析報告：

1.現場(chǎng)巡視工問(wèn)軍(死者)嚴重違反崗位操作規程，在未有效通知裝載機司機停車(chē)的情況下，擅自進(jìn)入裝載機作業(yè)區域，且站在裝載機的后面，是導致裝載機倒車(chē)時(shí)將其撞倒致死的直接原因。

2.裝載機司機康永勝，在鏟煤作業(yè)操作過(guò)程中，倒車(chē)時(shí)沒(méi)有確認裝載機后方是否有人員停留且未鳴笛，直接倒車(chē)，導致將現場(chǎng)巡視工問(wèn)軍(死者)撞倒碾壓，當場(chǎng)死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司的法定代表人，對從業(yè)人員三級安全教育培訓不全面、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理制度落實(shí)不徹底;是造成事故發(fā)生的間接原因。

2.楊星星，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司選煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，外來(lái)煤儲煤棚的安全生產(chǎn)負責人，在裝載機沒(méi)有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車(chē)燈破損的狀態(tài)下，仍在使用;轉崗時(shí)未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識;是造成事故發(fā)生的間接原因。

3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司法定代表人，未履行主要負責人對本單位安全生產(chǎn)管理工作的職責，疏忽督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，最終演變?yōu)樯a(chǎn)安全事故，是造成事故發(fā)生的間接原因。

4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，對機械設備生產(chǎn)安全管理不到位，未及時(shí)檢查、保養、維修機械設備，導致設備帶病工作;是造成事故發(fā)生的間接原因。

5.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司，未有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對生產(chǎn)安全管理不到位;未進(jìn)行構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制;對職工轉崗安全教育培訓存在漏洞;未有效告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的職業(yè)危險因素和安全防范措施;巡視工和裝載機司機安全操作規程不健全、不完善;是造成事故發(fā)生的間接原因。

6.鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司，應對出租的機械設備安全性能負責，在裝載機安全設施存在缺陷的情況下，未及時(shí)進(jìn)行檢查維修，以致裝載機司機康永勝駕駛有缺陷的車(chē)輛進(jìn)行作業(yè);是造成事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)認定

根據東勝區公安分局和區應急管理局的詢(xún)問(wèn)筆錄、現場(chǎng)勘驗檢查工作記錄、鑒定文書(shū)及封存資料，經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施及建議

1.蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司要深刻吸取此次事故教訓，建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防機制;科學(xué)嚴謹制定安全生產(chǎn)各項規章制度及操作規程;對儲煤場(chǎng)作業(yè)環(huán)境采取降塵措施保證作業(yè)區的采光和照度，以確保外來(lái)儲煤場(chǎng)人員的作業(yè)安全;要加強機械設備維護保養工作，做好維護保養記錄;將此次事故做成宣傳片對所有的工作人員進(jìn)行警示教育，強化和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，健全安全生產(chǎn)責任制和安全操作規程，對教育培訓、持證上崗、隱患排查等制度要抓緊落實(shí)。

2.深入理解貫徹《安全生產(chǎn)法》第三條的精神，在綜合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加強，盡快建立煤場(chǎng)作業(yè)區的管理制度，裝載機作業(yè)場(chǎng)所設置警示區和禁入區，車(chē)輛安裝倒車(chē)影像、視頻聲光報警等措施，區域內設置視頻監控預警系統及遠程視頻監控等相關(guān)措施。

3.區能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責任落實(shí)到主要負責人、部門(mén)和崗位，要求所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入學(xué)習貫徹新《安全生產(chǎn)法》和國家安全監管總局36號令的要求，嚴格落實(shí)屬地管理責任，將安全管理的關(guān)口前移，把“構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制”落到實(shí)處;對拒不履行督查意見(jiàn)的企業(yè)和個(gè)人，嚴格從重執法，形成嚴格的打壓態(tài)勢，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。