來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年12月4日16時40分，重慶市永川區吊水洞煤業有限公司（以下簡稱吊水洞煤礦）井下發生重大火災事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經濟損失2632萬元。

二、事故發生和救援情況

2020年12月4日8時左右，勝杰回收公司回撤人員陸續到達吊水洞煤礦井下開展回撤工作。16時40分左右，回撤人員在-85m水泵硐室內違規切割2^#、3^#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣。16時57分，調度值班員看見監控系統顯示礦井總回風巷CO傳感器超限報警，CO濃度不斷上升，立即向礦長雷德云電話報告。17時17分，吊水洞煤礦調度值班員見監控系統總回風CO傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區能源局值班室報告了事故。永川區能源局接到事故報告后，于17時50分起陸續向永川區委區政府以及相關部門報告事故情況。事故共造成24人被困井下。

事故發生后，應急管理部、國家礦山安監局和重慶市立即啟動應急響應，全力組織救援工作。應急管理部主要負責同志與現場全程視頻連線，國家礦山安監局主要負責同志迅速帶領工作組趕赴現場指導搶險救援。重慶市、永川區黨委政府主要負責同志立即到達現場，了解事故情況，成立了現場指揮部，迅速開展搶險救援工作。重慶市和應急管理部共調動9支搶險救援隊伍，343余人參與救援。重慶市衛生健康部門共調集24輛救護車、100余名醫護人員全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18時38分起，救護隊陸續趕到吊水洞煤礦實施救援。12月5日4時38分，救出1名遇險人員，5日23時01分，井下23名遇難者全部找到并運送出井。整個救援過程方案科學、指揮有力、調度有序、科學專業，救援過程中未發生次生事故。

三、事故直接原因

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業時，回撤人員在-85m水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割2^#、3^#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

四、事故防范和整改措施建議

（一）加強煤礦安全生產工作的領導。要認真貫徹落實習近平總書記關于煤礦安全生產重要指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的安全發展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產工作的領導責任。要切實加強安全生產專項整治三年行動的統籌領導和督促指導，切實解決本地區安全生產存在的突出問題。加強安全監管干部隊伍建設，完善體制機制和安全監管方式，著力防范化解各類重大安全風險，確保安全生產形勢穩定好轉。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。要加強從業人員及外來人員安全生產教育和培訓，特種作業人員必須持證上崗。要嚴格井下動火措施規定，確保在無火災隱患的條件下實施。

（三）加強巖層滲出油的管理。全面開展安全風險分析研判，對煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開展一次排查，對滲出油的燃點、閃點等物理性質進行檢測檢驗，對其風險進行評估，并采取有效措施進行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質時，嚴禁實施動火作業。煤礦監管監察部門發現煤礦存在運送、買賣、使用巖層滲出油的，提請地方督促有關危險化學品監管部門加強監管。

（四）加強煤礦駐礦安監員管理。修改完善煤礦駐礦安監員管理辦法，合理確定駐礦安監員的職責，突出主要工作任務，明確工作要求和考核辦法；同時，要對駐礦安監員加強監管，對其履職情況進行監督，落實駐礦盯守職責，及時制止并報告煤礦企業蓄意違法違規行為。

（五）明確關閉退出煤礦的管理規范。重慶市有關部門要針對這次事故暴露出的問題和教訓，進一步規范對提請關閉煤礦、自愿關閉煤礦實施關閉過程中的決策機制、程序標準、安全要求。煤礦制定的關閉方案和回撤措施必須報經有關部門審批同意后方可實施。要明確關閉回撤期間現場監管責任，加強井下現場監督檢查，確保安全關閉退出。

（六）加強煤礦安全生產監管工作。各級煤礦安全監管部門要改進工作作風，提高監管能力，在嚴格精準執法上下功夫。緊盯礦長（實際控制人）、總工程師等關鍵少數，推進企業主體責任落實到位。持續推動煤礦落后產能淘汰退出，推進煤礦高質量發展，促進煤礦安全形勢穩定好轉。