來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年6月13日3時(shí)19分，昭通市廣豐煤炭運銷(xiāo)有限責任公司廣豐煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣豐煤礦）1111采煤工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失273萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年6月12日21時(shí)，綜采隊隊長(cháng)黃躍明在綜采隊會(huì )議室組織當班23名作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì )。21時(shí)30分左右，班長(cháng)楊德銀帶領(lǐng)工人入井，22時(shí)左右到達1111采煤工作面。班長(cháng)楊德銀對工作面巡查后對當班作業(yè)人員進(jìn)行分工，安排余金貴等5人在工作面上出口機尾處回撤懸移支架，安排采煤機司機趙思康帶領(lǐng)4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、給采煤機加注機油、更換采煤機滾筒截齒等，安排5人開(kāi)帶式輸送機和刮板輸送機，其本人帶領(lǐng)6人處理工作面運輸巷靠下出口處的第二臺刮板輸送機卡鏈問(wèn)題，其余人員清理工作面煤矸。分工后，采煤機司機趙思康先帶領(lǐng)范慶西給采煤機加注機油，然后帶領(lǐng)范慶西、張應先、李榮華、代有飛4人前移上出口段支架，移架時(shí)將采煤機向下移動(dòng)了3m左右，此時(shí)采煤機右滾筒（上滾筒）距工作面上出口13.7m。6月13時(shí)0時(shí)左右，移架后李榮華、代有飛到工作面運輸巷維修刮板輸送機，采煤機司機趙思康帶領(lǐng)范慶西、張應先在工作面更換采煤機右滾筒截齒，趙思康負責更換截齒，范慶西、張應先負責遞材料等配合工作。換完14顆截齒后，還有2顆截齒位置不合適，需調整滾筒位置。3時(shí)左右，采煤機司機趙思康用工作面語(yǔ)音信號裝置喊話(huà)，通知工作面下出口機頭處刮板輸送機司機劉次田給采煤機送電。接到通知后，劉次田走到距工作面下出口23.5m處運輸巷中打開(kāi)采煤機組合開(kāi)關(guān)送電，然后返到工作面下出口守候電話(huà)。

3時(shí)19分，采煤機司機趙思康按下采煤機電控部“右截啟”按鈕，使右截割滾筒轉動(dòng)調整截齒位置又按停采煤機后，在采煤機隔離開(kāi)關(guān)手把未打到“分”的斷電位置、采煤機組合開(kāi)關(guān)電源未斷開(kāi)、采煤機右滾筒截割部離合器未拉出，并且未等采煤機滾筒完全停止轉動(dòng)的情況下，進(jìn)入到滾筒轉動(dòng)范圍，被還未停穩的右截割滾筒卷入滾筒下方，造成事故。

三、事故原因及性質(zhì)

根據《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)的規定，通過(guò)現場(chǎng)勘查及對獲取資料綜合分析，認定事故發(fā)生的原因如下:

（一）事故直接原因

作業(yè)人員采用啟動(dòng)采煤機調整滾筒位置的方式更換滾筒截齒，在采煤機滾筒還未完全停止轉動(dòng)的情況下，冒險進(jìn)入滾筒轉動(dòng)范圍，被卷入滾筒下方，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.安全教育培訓不到位。一是煤礦未針對各崗位工作特點(diǎn)進(jìn)行日常安全教育培訓，作業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力不足、安全操作意識不強，自?；ケＲ庾R差，未相互提醒落實(shí)安全操作事項并制止其冒險行為。二是煤礦對特種作業(yè)人員上崗管理不到位，采煤機司機存在先上崗后培訓持證的情況，新持證的采煤機司機獨立上崗作業(yè)前未與有經(jīng)驗的采煤機司機簽訂師徒協(xié)議，落實(shí)不少于四個(gè)月的“師帶徒”規定。

2.現場(chǎng)安全管理不到位。一是工作面采煤機右截割滾筒更換截齒地點(diǎn)底板抬起形成臺階、空間狹窄、坡度大，更換滾筒截齒前當班安全管理人員未督促作業(yè)人員將采煤機移動(dòng)到工作面中下部機道空間寬敞、便于觀(guān)察、便于人員操作的地點(diǎn)。二是現場(chǎng)安全管理人員未認真督促采煤機維修作業(yè)人員嚴格執行《煤礦安全規程》1和煤礦制定的《采煤機司機安全技術(shù)操作規程》《采煤機使用管理制度》等規定的停送電要求，維修前未將采煤機隔離開(kāi)關(guān)手把打到“分”的斷電位置、未將運輸巷中采煤機組合開(kāi)關(guān)手把打到斷電位置、未拉出采煤機滾筒離合器。

3.制度建立落實(shí)不到位。一是制度不健全，煤礦制定的《采煤機司機安全技術(shù)操作規程》《采煤機使用管理制度》《1111采煤工作面作業(yè)規程》等制度中均未明確更換采煤機滾筒截齒的操作人員及操作技術(shù)規范；只規定采煤機帶電運轉期間不允許人員進(jìn)入采煤工作面機道等危險區域，未規定正常停機、維修試運轉停機或緊急停機后作業(yè)人員可以進(jìn)入采煤機附近機道區域作業(yè)的時(shí)間和允許條件。二是制度執行不嚴，綜采隊未按照煤礦制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作業(yè)規程》要求安排隊領(lǐng)導跟班作業(yè)，事故當班無(wú)跟班隊領(lǐng)導；煤礦分管礦領(lǐng)導未按煤礦制定的《安全監督檢查制度》要求每月組織各專(zhuān)業(yè)副總工程師、科室負責人、技術(shù)員、各區隊隊長(cháng)開(kāi)展不少于兩次的安全大檢查。

4.監管責任履行不到位。一是駐礦安監員對煤礦相關(guān)制度執行情況監督檢查不到位，事故當班未在礦履行駐礦監督職責。二是昭陽(yáng)區工科局對廣豐煤礦企業(yè)主體責任落實(shí)情況和駐礦安監員履職情況監督檢查不到位，并且未按《昭陽(yáng)區煤礦駐礦安全監管員管理辦法》要求，合理安排駐礦安監員落實(shí)“駐礦安監員周末輪休”制度，致使正常生產(chǎn)的廣豐煤礦只有1名駐礦安監員，周末和法定節假日駐礦監管責任懸空。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察測試、對相關(guān)人員調查取證和分析認定，廣豐煤礦“6·13”機電事故是一起責任事故。

四、事故防范措施

廣豐煤礦“6·13”機電事故教訓深刻，為切實(shí)汲取事故教訓，有效防范事故的發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。昭陽(yáng)區人民政府要督促廣豐煤礦深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，堅守人民至上、生命至上安全發(fā)展理念，統籌好安全與發(fā)展兩件大事，切實(shí)做到從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題。一要深刻吸取事故教訓，針對事故暴露出來(lái)的主要問(wèn)題，認真修改完善安全生產(chǎn)責任制和有關(guān)制度措施，健全“人人有責、層層負責、各負其責”的安全生產(chǎn)責任體系，壓實(shí)各級安全生產(chǎn)責任。二要強化監督考核和責任追究，突出風(fēng)險防控和現場(chǎng)管理加大對各層級、各崗位人員安全生產(chǎn)責任制和有關(guān)制度措施落實(shí)情況的監督檢查，并將日常監督檢查發(fā)現的問(wèn)題納入各層級考核內容嚴格考核，對發(fā)現的重大隱患和“三違”行為要嚴肅查處相關(guān)責任人。三要強化風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，定期分析研判各地點(diǎn)、各環(huán)節可能出現的新風(fēng)險、新問(wèn)題，定期分析評估已有措施的完備性和有效性，及時(shí)補短板、強弱項，推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)深入開(kāi)展。

（二）強化安全教育培訓。昭陽(yáng)區人民政府要督促廣豐煤礦，統籌開(kāi)展好煤礦各類(lèi)安全教育培訓工作，切實(shí)提高全員安全意識和業(yè)務(wù)技能。一要突出重點(diǎn)，開(kāi)展“靶向”培訓，分專(zhuān)業(yè)分析梳理各項工作中的重點(diǎn)風(fēng)險、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)措施，對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)內容定期開(kāi)展專(zhuān)題學(xué)習培訓，提高日常安全教育培訓的針對性和實(shí)效性。二要將風(fēng)險辨識貫穿班前會(huì )、調度會(huì )、安全辦公會(huì )等各類(lèi)安全工作會(huì )議，做到“會(huì )會(huì )講風(fēng)險、會(huì )會(huì )提要求”，常抓常講，不斷壓實(shí)風(fēng)險管控責任，不斷提升全員風(fēng)險辨識能力和自?；ケＲ庾R。三要加強特種作業(yè)人員上崗管理，嚴格落實(shí)特員持證上崗制度和新職工“師帶徒”制度，通過(guò)“傳、幫、帶”等方式提升新職工安全意識和操作技能，避免新職工因規定不熟、經(jīng)驗不足產(chǎn)生冒險違章行為。四要持續深入開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，深入學(xué)習新修訂的《刑法修正案（十一）》《煤礦重大事故隱患判定標準》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規，確保學(xué)有所獲、學(xué)有成效。

（三）強化現場(chǎng)安全管理。昭陽(yáng)區人民政府要督促廣豐煤礦切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)現場(chǎng)事故隱患和問(wèn)題，有效防范和堅決遏制各類(lèi)安全事故發(fā)生。一要落實(shí)“三同時(shí)”制度，強化班組管理，連隊或班組領(lǐng)導每次組織召開(kāi)班前會(huì )安排工作任務(wù)時(shí)，要同時(shí)分析各工種、各環(huán)節存在的安全風(fēng)險，同時(shí)提醒相關(guān)人員落實(shí)相關(guān)風(fēng)險防控措施，并加強督促檢查。二要嚴格落實(shí)區隊領(lǐng)導跟班下井、礦領(lǐng)導帶班下井制度，跟班區隊長(cháng)和帶班礦領(lǐng)導要在全面巡查負責區域作業(yè)動(dòng)態(tài)和安全狀況的基礎上，全面分析負責區域各作業(yè)點(diǎn)存在的主要風(fēng)險，提醒各作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人員落實(shí)好風(fēng)險防控措施，并對重點(diǎn)區域、重點(diǎn)環(huán)節進(jìn)行重點(diǎn)巡查盯守。三要嚴肅查處“三違”行為，加大“三違”行為當事人及相關(guān)責任人的責任追究力度和公開(kāi)曝光警示教育力度。

（四）強化安全監管。昭陽(yáng)區人民政府要進(jìn)一步加強煤礦安全監管隊伍建設，督促監管部門(mén)切實(shí)堅守“兩個(gè)至上”，認真貫徹落實(shí)好習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神及上級有關(guān)決策部署，切實(shí)推進(jìn)區域煤炭產(chǎn)業(yè)健康穩定發(fā)展。一要加快機構改革進(jìn)度，盡快理順煤礦安全監管體制，穩定監管隊伍，完善工作機制，建立一支與區域煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展相適應的煤礦安全監管隊伍。二要督促監管部門(mén)進(jìn)一步加強業(yè)務(wù)建設和作風(fēng)建設，以?xún)?yōu)良的作風(fēng)、過(guò)硬的業(yè)務(wù)履職盡責，對作風(fēng)不實(shí)、工作不力的監管人員要嚴肅追責問(wèn)責。三要督促監管部門(mén)根據煤礦動(dòng)態(tài)，合理派駐駐礦安監員，并加強對駐礦安監員履職情況的監督檢查，落實(shí)好駐礦盯守制度。四要認真貫徹落實(shí)好《國家礦山安全監察局關(guān)于進(jìn)一步壓實(shí)礦山安全監管監察責任切實(shí)消除監管盲區的通知》（礦安〔2021〕50號）要求，對正常生產(chǎn)建設的煤礦落實(shí)地方政府領(lǐng)導聯(lián)系包保責任和安全監管部門(mén)聯(lián)系包保制度，嚴防“三超”,遏制“三違”；對停產(chǎn)停工整改煤礦落實(shí)專(zhuān)人聯(lián)系盯守或駐礦盯守，嚴防邊整改邊違規生產(chǎn)或建設；對長(cháng)期停產(chǎn)停工煤礦落實(shí)駐礦盯守或定期巡查責任，嚴防明停暗開(kāi)，做到包保、盯守、巡查責任明確、職責清晰、任務(wù)具體、落實(shí)有力。