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2021年2月17日0時(shí)14分許，山東省煙臺招遠市曹家洼金礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)曹家洼金礦)3號盲豎井罐道木更換過(guò)程中發(fā)生火災事故，造成10人被困。經(jīng)全力救援，4人獲救，6人死亡，直接經(jīng)濟損失1375.86萬(wàn)元。

一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

曹家洼金礦隸屬煙臺招遠市曹家洼礦業(yè)集團有限公司，系招遠市夏甸鎮鎮辦企業(yè)，為地下開(kāi)采，生產(chǎn)規模9.9萬(wàn)噸/年。礦井相關(guān)工程由溫州礦山井巷工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)溫州井巷公司)的分支機構—溫州礦山井巷工程有限公司煙臺招遠辦事處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)溫州井巷公司招遠辦事處)承攬。

2020年9月，曹家洼金礦擬對礦井的2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井進(jìn)行檢修作業(yè)(包括3號盲豎井罐道木更換工程)，2020年12月1日，曹家洼金礦與溫州井巷公司招遠辦事處簽訂了《曹家洼金礦2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井檢修工程施工合同》，工程范圍包括曹家洼金礦3號盲豎井供風(fēng)管路安裝、更換二中以上復合罐道。工程由溫州井巷公司7個(gè)項目部中的中礦項目部承攬，中礦項目部項目經(jīng)理組織施工隊實(shí)施檢修作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置

事故發(fā)生前，共有10人在井下工作。其中中礦項目部施工隊5人在3號盲豎井-470米以上進(jìn)行罐道木更換作業(yè)。曹家洼金礦2名水泵工分別在-265米、-660米水泵房值守，1名卷?yè)P機工在3號盲豎井井口卷?yè)P機房?jì)裙ぷ?，帶班副總工程師和安全員在-265米3號盲豎井井口附近值守。

2021年2月16日19時(shí)16分，施工隊對3號盲豎井固定罐道木的螺栓、工字鋼、加固鋼板進(jìn)行切割作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的高溫金屬熔渣、殘塊斷續掉落。16日23時(shí)45分后有大量高溫金屬熔渣、殘塊頻繁掉落。17日0時(shí)14分許，持續掉落到-505米處梯子間部位的高溫金屬熔渣、殘塊引燃玻璃鋼隔板著(zhù)火，火勢逐漸增大繼而又引燃電線(xiàn)電纜、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃燒迅速蔓延至-265米中段3號盲豎井井口、附近硐室和部分運輸大巷，高溫煙氣進(jìn)入-265米中段巷、7號盲斜井、-480米中段巷、5號盲斜井、1號豎井、1號斜井。

事故發(fā)生后，企業(yè)立即開(kāi)展先期處置工作，并報告當地黨委政府和有關(guān)部門(mén)。經(jīng)全力救援，有4名被困人員安全升井。17日16時(shí)50分，6名遇難人員遺體升井，現場(chǎng)救援結束。

三、事故原因及暴露出的主要問(wèn)題

(一)事故直接原因。

作業(yè)人員在拆除3號盲豎井內-470米上方鋼木復合罐道過(guò)程中，違規動(dòng)火作業(yè)，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長(cháng)時(shí)間內產(chǎn)生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應作用下，井筒內的玻璃鋼、電線(xiàn)電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災。

(二)事故暴露出的主要問(wèn)題。

1.曹家洼金礦未依法落實(shí)非煤礦山發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責任。一是日常安全管理不到位。安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實(shí)，對3號盲豎井動(dòng)火作業(yè)等級判定為“一般”，未將外來(lái)施工人員培訓納入企業(yè)統一管理，事故發(fā)生后，組織偽造培訓記錄。二是外包隊伍安全管理混亂。未采用邀請招標方式確定檢修項目外包隊伍，未按規定審查溫州井巷公司相應資質(zhì)情況，事故發(fā)生后，會(huì )同溫州井巷公司招遠辦事處，組織偽造檢修項目部經(jīng)理任命書(shū)、委托書(shū)。三是工程管理不到位。未向施工隊進(jìn)行工程技術(shù)交底;未督促施工隊制定應急預案和隱患排查治理措施。四是動(dòng)火作業(yè)管理缺失。未對井下動(dòng)火作業(yè)作出規定，未辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，事故發(fā)生后，組織偽造動(dòng)火作業(yè)許可證。五是礦山開(kāi)采管理混亂。常年超過(guò)《采礦許可證》核定生產(chǎn)規模進(jìn)行生產(chǎn)，未認真采取礦區邊界有效封堵措施。六是應急管理不到位。未針對井下火災導致有毒有害氣體窒息等重點(diǎn)進(jìn)行演練，火災發(fā)生后現場(chǎng)人員未及時(shí)采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護用品。

2.施工隊違規實(shí)施罐道木更換工程作業(yè)。一是違規承攬礦山施工工程。違規借用溫州井巷公司礦山工程施工資質(zhì)，以溫州井巷公司招遠辦事處名義簽訂施工合同。二是未建立安全生產(chǎn)管理基本制度，未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員實(shí)施作業(yè)。三是違規實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。違規使用無(wú)特種作業(yè)操作資格的人員實(shí)施動(dòng)火作業(yè)，對違規動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災隱患未及時(shí)采取有效措施。

3.溫州井巷公司未依法落實(shí)非煤礦山承包單位安全生產(chǎn)主體責任。一是溫州井巷公司招遠辦事處違規出借礦山工程施工資質(zhì)，對施工隊管理缺失，未督促施工隊制定應急預案和隱患排查治理措施，未督促其執行帶班下井制度，未發(fā)現并制止其違規動(dòng)火作業(yè)行為等。二是溫州井巷工程公司對招遠辦事處及項目部疏于管理。以包代管，未發(fā)現并制止招遠辦事處違規出借資質(zhì)、違規承攬工程等行為，未按規定對駐招遠各項目部進(jìn)行安全檢查、安全教育培訓及安全考核等。

4.地方政府和有關(guān)部門(mén)未依法履行職責。一是招遠市夏甸鎮黨委、政府未依法履行鎮辦企業(yè)管理職責，對曹家洼金礦安全生產(chǎn)工作疏于管理。二是招遠市應急管理局未依法履行非煤礦山安全監管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1?10”爆炸事故教訓，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細致;到曹家洼金礦進(jìn)行執法檢查未發(fā)現曹家洼金礦存在違法發(fā)包施工項目、動(dòng)火作業(yè)管理混亂、安全教育培訓不規范等問(wèn)題。三是招遠市自然資源和規劃局落實(shí)礦產(chǎn)資源主管部門(mén)監管責任不力，對曹家洼金礦因縮小采礦范圍變更《采礦許可證》，未對原《礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用方案》適用性存在的問(wèn)題實(shí)行閉環(huán)監管，發(fā)現曹家洼金礦超過(guò)《采礦許可證》核定生產(chǎn)規模進(jìn)行生產(chǎn)，及“5號盲豎井粉礦回收井、8號盲豎井”現狀與《礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用方案》設計不一致，均未采取有效措施予以糾正。四是招遠市工業(yè)和信息化局履行黃金行業(yè)管理職責不力，未有效指導督促黃金行業(yè)加強安全管理。五是招遠市礦業(yè)秩序整頓指揮部辦公室推進(jìn)礦業(yè)秩序整頓工作不力，監督督促各相關(guān)部門(mén)履行礦山監管職責不到位。六是招遠市黨委、政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1?10”爆炸事故教訓，落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監管工作的部署和要求不力，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細致。

(三)事故調查處理情況。

經(jīng)事故調查認定，本次事故是一起企業(yè)違規動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故，依規依紀依法對27名相關(guān)責任人員追責問(wèn)責。其中：對招遠市曹家洼金礦法定代表人、礦長(cháng)、溫州井巷公司招遠辦事處實(shí)際控制人、3號盲豎井檢修工程施工隊負責人等10名企業(yè)相關(guān)責任人，建議依法追究刑事責任;對招遠市夏甸鎮原鎮長(cháng)、原黨委書(shū)記，招遠市應急管理局原局長(cháng)，招遠市原市長(cháng)，招遠市委書(shū)記等17名公職人員給予黨紀政務(wù)處分和組織處理。

對曹家洼金礦處260萬(wàn)元的罰款，依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》;對溫州井巷公司處70萬(wàn)元的事故罰款;將曹家洼金礦、溫州井巷公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。對曹家洼金礦法定代表人、礦長(cháng)、溫州井巷公司執行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對曹家洼金礦總工程師、安全科科長(cháng)分別處3萬(wàn)元的事故罰款，對參與偽造有關(guān)材料的曹家洼金礦安全科科長(cháng)、采礦車(chē)間副主任、溫州井巷公司招遠辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。

責成招遠市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查;責成煙臺市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。