來(lái)源：煤礦安全網(wǎng) 

事件：重大火災事故

時(shí)間：2020年12月4日16時(shí)40分

企業(yè)：重慶市永川區吊水洞煤業(yè)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)吊水洞煤礦)

傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬(wàn)元

一、煤礦概況

吊水洞煤礦位于重慶市永川區茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產(chǎn)能力12萬(wàn)噸。該礦采用平硐+斜井開(kāi)拓，劃分為+150米和-85米兩個(gè)水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類(lèi)液體(簡(jiǎn)稱(chēng)巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產(chǎn)時(shí)，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車(chē)運輸到地面。

為吸取重慶松藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產(chǎn)，在礦井停產(chǎn)后，煤礦未再安排人員收集巖層滲出油。10月28日，該礦申請于2020年底關(guān)閉退出;11月4日，該礦與重慶市勝杰再生資源回收有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)勝杰回收公司)簽訂回收煤礦設備合同;11月12日，該礦上報了關(guān)閉方案及安全措施;11月15日，勝杰回收公司開(kāi)始入井回收設備。至事故發(fā)生時(shí)，勝杰回收公司正在回收-85米水泵房的設備。

二、事故直接原因、暴露出的主要問(wèn)題以及調查處理

事故直接原因

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設備時(shí)，回撤人員在-85米水泵房?jì)冗`規使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。

事故暴露出的主要問(wèn)題

1.存在明顯違法違規行為。一是吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序，未遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規程》有關(guān)規定;讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設備回撤作業(yè)。二是勝杰回收公司未遵守《安全生產(chǎn)法》、煤炭行業(yè)有關(guān)規定和國家標準，安全機構不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規承接回撤作業(yè)。

2.回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時(shí)，已開(kāi)始設備回撤工作;回撤方案中沒(méi)有寫(xiě)明回撤設備由勝杰回收公司組織實(shí)施;回撤方案中的設備清單與實(shí)際回撤的設備不符;未執行煤礦安全監管部門(mén)關(guān)于不能外包、不許動(dòng)火、危險性大的設備不許撤除的要求。二是在回撤過(guò)程中，吊水洞煤礦未認真開(kāi)展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調，對勝杰回收公司大多數回撤人員沒(méi)有進(jìn)行安全培訓就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規撤除水泵、動(dòng)火作業(yè);煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財物。

3.回撤作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員;未組建安全生產(chǎn)管理機構，沒(méi)有滿(mǎn)足煤礦井下設備回撤作業(yè)需要的煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊伍，違規承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。二是勝杰回收公司違規在井下動(dòng)火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進(jìn)行氣焊切割設備安全操作等方面的培訓，未明確氣焊切割操作人員的防火職責，未建立切實(shí)可行的安全防火管理制度，在有火災隱患的情況下實(shí)施氣焊切割作業(yè)。

4.監管監察部門(mén)未履職盡責。一是茶山竹海街道辦事處及其應急辦未落實(shí)有關(guān)加強吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監管的要求，得知該礦已經(jīng)開(kāi)始回撤井下設備，未采取措施強化監管，未及時(shí)發(fā)現該礦回撤井下設備期間的違法違規行為，至事故發(fā)生時(shí)無(wú)人到井下現場(chǎng)檢查落實(shí)情況。二是永川區能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告后，未采取針對性措施，未檢查落實(shí)該礦有關(guān)回撤設備不能外包、不允許動(dòng)火、危險性大的設備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時(shí)無(wú)人到井下現場(chǎng)檢查落實(shí)情況。三是永川區應急管理局對轄區煤礦安全日常監管職責的巡查、考核不夠;永川區政府督促區煤礦安全監管部門(mén)對吊水洞煤礦申請關(guān)閉退出工作履行安全監管職責不夠;能源局在牽頭推動(dòng)年生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸以下的煤礦分類(lèi)處置及關(guān)閉過(guò)程中的程序不細致、責任不明確;重慶市應急管理局、重慶煤監局及其渝中監察分局督促指導永川區煤礦安全監管部門(mén)對煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監管職責不夠有效。

三、事故調查處理

本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機關(guān)采取強制措施;重慶市永川區茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監員2人立案審查調查，移送司法機關(guān)追究刑事責任;對永川區及相關(guān)部門(mén)等24人進(jìn)行追責問(wèn)責。

對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產(chǎn)監管部門(mén)分別處以400萬(wàn)元罰款;對吊水洞煤礦主要負責人、勝杰回收公司及其主要負責人，實(shí)施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。