來源：煤礦安全網

一、事故概況

2019年12月14日15時08分，四川芙蓉集團實業有限責任公司杉木樹煤礦(以下簡稱杉木樹煤礦)發生一起較大水害事故，導致5人死亡，直接經濟損失1244.4萬元。事故造成重大人員涉險，329人被緊急撤離升井(其中涉險73人)，13人經88小時艱苦救援脫險。

二、事故發生經過

杉木樹煤礦實行三班制作業，早班7:00-15:00，中班15:00-23:00，夜班23:00-次日7:00。事故發生時正值交接班，早班327人中已出井127人，中班入井147人，實際在井下347人。

2019年12月14日早班，杉木樹煤礦各生產作業隊5時30分左右分別召開班前會后進班，地測副總工程師歐道剛入井帶班，全礦早班入井共327人。其中，到N26采區91人，人員分布情況是：N2681風巷掘進十隊安裝皮帶13人，N2611-3工作面機、風巷及石門采煤一隊、維修二隊32人，N26采區煤倉聯絡巷掘進三隊3人，+82m石門維修二隊清理臨時水倉6人，N26+103m回風上山掘進六隊5人，N2612-2機巷掘進八隊11人，N26軸部運輸巷電鉗工3人，N26集中運輸巷安裝隊回撤皮帶7人，N2611-1矸倉上口清理維護6人，+250m大巷輔助工種5人。

12月14日15時08分，N26采區邊界探煤上山N26-YM-29永久密閉突然被水沖毀，大量涌水潰入N26采區。15時20分， N26采區采煤一隊皮帶司機楊仁根發現“排水巷風門打不開，水追著來了”。在N26集中運煤巷矸倉附近作業的楊義富聽到“嘩啦嘩啦”的流水聲，他抬頭看到水迎面沖來，就喊“林發均快跑”，沒跑幾米，水就淹到了他們胸部位置。15時26分，在2612-2掘進工作面作業的丁啟才班組也發現N26軸部2^#煤倉下口有大量水流出，位于下側的泵站開關被淹了部分。15時36分，運輸隊機車司機何小兵發現+250m運輸大巷距主斜井下口約2900m處有0.6m左右的積水。

三、事故直接原因

事故的直接原因是：相鄰煤礦越界開采，杉木樹煤礦防范措施不到位，來自相鄰煤礦的采(老)空水在動水壓力作用下瞬間突破杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部邊界煤柱，沖毀該上山下口N26-YM-29密閉，涌入礦井N26采區，造成5名作業人員溺水死亡和13名作業人員被困。

(一)相鄰煤礦越界進入杉木樹煤礦范圍

2013年杉木樹煤礦發現周邊小煤礦越界開采，即兩河口煤礦存在越界開采行為，布置有下山越界進入杉木樹煤礦礦界范圍，越界巷道有C5煤層探煤下山、B3+4煤層北一下山、北二下山及順B3+4煤層+342.9m煤巷等,越界開采走向長1200m，越界最低標高(B3+4煤層)至+342.9m;友誼煤礦存在越界開采行為，越界煤層巷道進入杉木樹煤礦礦界范圍內，越界最低標高(C5煤層)至+251.4m。

杉木樹煤礦將情況報告了當地政府，請求協助解決由于小煤礦的開采破壞，造成杉木樹煤礦在被破壞區域無法進行正常開采，形成的積水區域對杉木樹煤礦的安全生產構成了較大的威脅等問題。高縣人民政府原安全生產監督管理局收文后聘請有資質的中介機構對問題進行了現場實測，確定部分礦井有越界開采現象。除已關閉的小煤礦外，其余礦井已全部退回合法礦區范圍，并設立了永久密閉墻。同時指出由于歷史原因形成的越界采空區、巷道等區域，相關煤礦已進行永久封閉不再排水，特別是低洼區域可能存在積水，對杉木樹煤礦形成的水害威脅要引起高度重視和警惕。2017年杉木樹煤礦對N26采區原設計進行了修改，避讓周邊相鄰煤礦越界開采形成的水患威脅，將N26采區東翼由原設計的5個區段縮減到1個區段開采(最下面一個區段，沿向斜軸部布置)。

(二)技術鑒定(物探)存在采空富水區

2020年6月，杉木樹煤礦“12·14”事故調查組依法聘請有資質的機構對相關區域進行技術探查發現：根據物探成果，結合本次施工的驗證鉆孔的揭露情況，圈定了C5煤層主要采空富水區的分布情況，解釋了3個采空富水區(見圖3)。Ⅰ號采空富水區位于工作區西北部，距離透水點約130m，距透水事故后發現的相鄰煤礦巷道約45m，總體沿走向(北東-南西向)分布，沿走向長約180m，沿傾向寬約70m，最低標高+320m，最高標高+372m;Ⅱ號采空富水區位于工作區中部，總體沿傾向分布，傾向上長約180m，最低標高+343m，最高標高+451m，與東北面的Ⅲ號采空區有聯通導水趨勢;Ⅲ號采空富水區位于工作區中部，Ⅱ號采空富水區的東側，總體沿傾向分布，傾向上長約120m，走向上寬約40m，最低標高+329m，最高標高+407m。綜合分析3個采空富水區水力聯系，Ⅰ號采空富水區離透水點較遠，但最高標高高于透水點標高，透水點往I號采空富水區的方向存在一條巷道，距離I號采空富水區的距離約為45m，水流方向自西南向東北，I號采空富水區與透水點存在潛在的水力聯系;Ⅱ號采空富水區和Ⅲ號采空富水區距離透水點最近，整體積水標高比透水點高，與透水點也存在潛在的水力聯系。

上述3個采空富水區與相關物證對比印證：Ⅰ號采空富水區與友誼煤礦B3+4煤層+340m巷道形成的越界范圍基本吻合;Ⅱ號采空富水區位于兩河口煤礦B3+4煤層北一下山、北二下山及兩下山之間圈定的越界范圍內;Ⅲ號采空富水區位于兩河口煤礦C5煤層越界探煤下山(最低標高+320m)與杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部透水點之間，緊鄰透水點且經鉆探驗證，Ⅲ號采空富水區為C5煤層采空區。

物探平面解釋成果與周邊煤礦關系平面圖

(三)動用大量不明儲量

兩河口煤礦、友誼煤礦2013年以來的煤炭計量與法定礦權內的動用儲量不符。根據高縣人民政府礦產品檢查總站《礦產品檢查站產量數據》和高縣自然資源和規劃局提供的第三方機構儲量核實報告：兩河口煤礦2013年至2018年，儲量核實報告載明礦權范圍內共動用儲量7.41萬噸，同期礦產品檢查站計量數據為21.1萬噸;2019年動用儲量8.56萬噸，實際生產原煤116846噸(宜賓市應急管理局調查核實數據)。友誼煤礦2013年儲量核實報告載明礦權范圍內動用儲量2.4萬噸，同期礦產品檢查站計量數據為4.2萬噸。

(四)杉木樹煤礦邊界煤柱破壞

杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房及N2611-1風巷形成后，N26邊界探煤上山絞車房頂部南側煤壁(此次事故透水點)與杉木樹煤礦南翼礦界平面距離110m(煤柱)。杉木樹煤礦“12·14”較大水害事故現場勘查發現N2611-1風巷N26-YM-3密閉設施、密閉檢查牌板、密閉前柵欄完好無損，杉木樹煤礦井下沒有其他方向、地點的采空區、巷道與N26邊界探煤上山有貫穿連通、透水的痕跡，只有N26邊界探煤上山絞車房頂部南側透水點處邊界煤柱被破壞，現場勘查實測煤柱僅1.5m(傾斜長度)。

透水點現場照片(杉木樹煤礦側)

(五)動水壓力作用

2020年3月17日中國煤科西安研究院防治水專家對《杉木樹煤礦“12·14”較大事故透水位置現場勘查分析報告》的評審意見為：事故透水點處的邊界煤柱并非在采空區積水浸泡及靜水壓力作用下發生破壞，而是因受到來自相鄰礦井內部、具有巨大動能的水流沖擊，在動水壓力作用下被瞬間突破而發生透水事故。

透水點上部巷道照片(相鄰煤礦側)

(六)透水水量測算

根據專家組測算，截至12月18日救援工作結束時，此次事故透水水量為18.6萬m³。

(七)事故類別認定

經調查分析認定，該起事故為水害事故。

四、事故間接原因

(一)杉木樹煤礦

1.對周邊相鄰煤礦越界開采動態掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足。

(1)違背礦井水文地質類型劃分“就高不就低”原則，將礦井水文地質類型劃分為中等。2016年7月首次編制的《杉木樹煤礦礦井水患現狀調查報告》中，預測礦井后期涌水量已超過600m³/h，礦井水文地質類型應當劃分為復雜卻劃分為中等類型。根據礦井2019年11月1日至2019年12月13日(透水事故前)+250m水平中央水泵房和西翼水泵房水泵運行時間、排水量統計計算，礦井平均涌水量為1094m³/h、最大涌水量1210m³/h(2019年11月20日)，礦井水文地質類型應當劃分為復雜類型，且礦井周邊存在大量相鄰煤礦采(老)空水，采(老)空水范圍、積水量均未查清楚，礦井水文地質類型也應當劃分為復雜類型。而2019年6月編制的《芙蓉公司杉木樹煤礦礦井水患現狀調查報告》，對礦井涌水量、周邊采(老)空水等因素分析、定性不準，仍將礦井水文地質類型劃分為中等。

(2)杉木樹煤礦雖然每月開展一次水害隱患排查工作，但重點部位僅放在本礦采掘工作面，未查清周邊煤礦采(老)空水威脅情況，未收集周邊煤礦系統真實完整的采掘工程平面圖及有關資料。

(3)杉木樹煤礦N26采區與上部煤礦采用留設防隔水煤(巖)柱隔離采(老)空水，未對其安全狀態進行監測，對相鄰煤礦越界開采動態掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害程度認識不足。

(4)杉木樹煤礦礦井水文地質工作不足，對礦井防治水工作重視不夠。煤礦不能提供2017年N26邊界探煤上山、N2611-1風巷等地點的掘進地質說明書、作業規程、探放水設計以及探放水的物探、鉆探相關紙質原始資料。2010年全省已全面推行礦井水患現狀調查工作，而杉木樹煤礦能夠提供最早的礦井水患現狀調查報告是2016年7月編制的;2017年5月9日編制的《芙蓉公司杉木樹煤礦N26采區地質說明書》載明：“在N26采區南北翼有小煤礦下山內裝有大量的水，對N26開拓、開采有一定影響”。而杉木樹煤礦2017年6月編制的《N26采區設計修改說明書》中卻無針對性的防治相鄰煤礦采(老)空水的相關設計內容。

2.安全生產責任及防治水制度措施不落實。

(1)安全生產責任不落實。杉木樹煤礦成立了安全工作領導小組，但2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，其領導小組多名主要成員離崗后未及時調整安全工作領導小組成員。

(2)水害防治制度不健全不落實?！睹旱V防治水細則》2018年9月1日實施后，未對水害防治制度進行修訂補充完善，未建立重大水患應急處置制度。地測防治水部起草的《杉木樹煤礦地測防治水管理制度補充匯編(修訂版)》未印發，僅作為應付檢查的資料。

(3)礦井水害防治崗位責任制不落實。礦井配備地測防治水主任工程師，未制定該崗位水害防治工作職責;總工程師未組織召開地測防治水專題會，未按礦安全風險分級管控工作體系的要求組織召開本系統安全風險分級管控工作會。

(4)礦井地測防治水專業技術管理不到位，人員變動頻繁。礦井防治水相關工作交接、銜接不到位，部分防治水技術資料遺失。2016年6月以來，地測副總工程師、地測防治水部部長更換4任;2016年7月至2017年2月期間，未設地測防治水部，由生產部下設地測組負責地測防治水工作。地測防治水部門負責人、副總工程師專業技術資質不符合相關規定，地測副總工程師歐道剛、地測防治水部部長陳俊樹均無地質專業相關學歷。

3.對安全監管監察部門提出的問題和隱患整改不徹底。

杉木樹煤礦2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，監管監察部門要求舉一反三，超前研判風險，但煤礦就事論事，僅針對指出的具體瓦斯問題進行整改，未舉一反三查明周邊礦井采(老)空水對本礦構成的威脅。2019年5月18日，安全監管監察部門指出該礦周邊關閉煤礦調查報告內容不全，對此，該礦僅組織人員對周邊區域的地方煤礦進行了走訪調查，分析編制了一份調查報告就算完成整改，而該報告并沒有查清周邊礦井采(老)空水等情況，未根據老空區查明程度制定進一步探查和防治措施。2019年9月2日至16日，該礦組織人員走訪調查，分析編制的調查報告與5月份的報告內容基本相同。2019年11月26日，監管監察部門再次指出該礦周邊小煤礦調查報告未繪制相對位置關系圖，該礦制定了整改方案和整改措施，但截至事故發生時未完成整改。

4.安全培訓沒有針對性。

2018年5月印發的《杉木樹煤礦安全教育培訓管理制度》(芙杉礦〔2018〕137號)未按《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令第92號)補充完善。培訓檔案中僅對特種作業人員和管理人員建立了一人一檔培訓檔案，其他人員的培訓檔案尚未完全建立。礦井防治水專項培訓流于形式，由各基層單位自行組織，其培訓檔案中，沒有培訓時間、培訓課時及授課老師、學員名冊及考勤情況、綜合考評報告，只有考試試卷。事故當班監控值班人員、調度人員及部分安全生產管理人員對水情判定不準，對水害威脅認識不足，安全生產意識和能力不足。

5.生產安全調度撤人處置不果斷。

生產安全調度人員應對災變能力不足，事故發生的15時08分至15時30分期間，監控系統、工業視頻監控系統、供電系統先后發現多處報警，顯示多處信號斷線、設備斷電、數據異常，調度室短時間內接到多處匯報有斷電、跳閘、出現水情等情況，均未引起足夠重視，僅同意現場要求撤人的作業點撤人，未果斷采取緊急情況停產撤人措施，直到15時43分才向礦長報告，至15時48分礦長下令全井撤人，延誤18分鐘。安排全井全面撤人時，啟動應急廣播系統已不起作用，只能用電話逐處通知撤人。

(二)芙蓉公司

1.對防治水責任落實不到位。

芙蓉公司未編制防治水中長期規劃(5年)和年度計劃;《芙蓉公司礦井水害防治崗位責任制》規定的崗位職責與實際配備的人員不一致，未配備地測副總工程師、地測主任工程師;未能采取有力措施督促杉木樹煤礦落實防治水責任。

2.對重大危險源管控不力。

芙蓉公司對杉木樹煤礦相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足，未及時督促杉木樹煤礦完善相關工作并準確掌握周邊煤礦越界開采動態。

3.督促落實事故隱患排查治理制度不力。

芙蓉公司對杉木樹煤礦存在的風險點排查不全、對相鄰煤礦情況不清、未及時掌握相鄰礦井采掘動態、未對水害防治制度進行修訂完善、未對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態進行監測等隱患，督促整改不力。

4.對杉木樹煤礦培訓工作督促不力。

對杉木樹煤礦在建立培訓檔案、提升培訓質量、增強生產安全調度人員應對災變能力等方面存在的問題，督促檢查不力。

(三)川煤集團

川煤集團落實企業安全生產主體責任有差距，執行煤礦風險管控、隱患排查治理制度不到位，對各級管理人員形式主義、官僚主義作風治理不力，對芙蓉公司和杉木樹煤礦管控防治水重大風險督促不力。

(四)地方政府及相關監管部門

省國資委安全發展底線思維有不足，貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)關于“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責”的要求有差距。

宜賓市政府貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)關于“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求有差距。

宜賓市應急管理局作為煤礦安全監管部門，督促杉木樹煤礦安全風險管控和隱患排查治理不夠到位。

高縣煤炭資源管理部門對煤礦越界開采監管不力。

高縣煤礦安全監管部門對煤礦隱蔽致災因素普查重視不夠，開展煤礦“打非治違”不力。

(五)地震影響

根據四川省地震預報研究中心《四川宜賓長寧6.0級地震對杉木樹煤礦“12·14”透水事故影響分析》：杉木樹煤礦位于長寧6.0級地震的余震影響區內，主震和較強余震會引發的區域構造應力作用于杉木樹煤礦區的采掘應力場，產生局部范圍變形加速可導致災害，仍持續不斷的長寧余震可能對杉木樹煤礦的隔水煤柱產生次生裂隙或強度降低的影響。

五、事故防范措施建議

(一)推進安全生產領域改革發展

深入貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)和我省實施意見，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責”，牢固樹立安全生產的觀念，正確處理安全和發展的關系，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條紅線。

(二)深化煤礦“打非治違”行動

煤礦安全監管部門與煤炭資源管理部門要密切配合，加強對國有重點煤礦周邊相鄰煤礦開采范圍監管，組織開展隱蔽致災因素普查，督促落實隱患整改。持續深化煤礦“打非治違”專項行動，對“五假五超三瞞三不”(假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告;超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期;隱瞞作業地點、隱瞞作業人數、隱瞞事故或遲報謊報事故;不具備法定辦礦條件、不按規定復工復產、不執行監管監察指令)等違法違規行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個一律”執法措施。

(三)全面落實煤礦企業安全生產主體責任

川煤集團、芙蓉公司和杉木樹煤礦要牢固樹立安全“紅線”意識，強化底線思維，完善和落實從根本上消除事故隱患的安全生產主體責任，不斷完善安全生產制度，落實礦井水害、瓦斯等重大災害治理措施，完善煤礦主要負責人是安全生產第一責任人和總工程師負技術管理主要責任的管理體系，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，對履行責任不到位的要嚴肅追究責任。

(四)切實加強煤礦水害防治工作

煤礦企業要嚴格貫徹落實《煤礦防治水細則》，健全防治水機構，配足防治水相關專業技術人員，健全和完善防治水各項管理制定，制定“一礦一策、一面一策”防治水方案。認真推行老空水防治“四步工作法”(查全、探清、放凈、驗準)和分區管理，準確標定水患區域“四線”，按規定留設各類保安煤柱，嚴格落實“三專兩探一撤”措施。強化煤礦防治水基礎管理，做好采掘工作面水情水患預測預報，地測部門負責探放水設計和“兩單”(探放水通知單和允許掘進通知單)發送，探放水、掘進隊必須嚴格按照“兩單”施工作業，地測、安監部門、生產技術部門必須現場檢查驗收，確保探放水措施落實到位。

(五)扎實開展煤礦安全隱患大排查

煤礦企業要按規定全面開展隱蔽致災地質因素普查和礦井水患現狀調查，查明礦井水文地質條件。受采(老)空水威脅的礦井必須進行礦井水文地質補充勘探和調查，查明礦區范圍及周邊采(老)空水的位置和水量，掌握本礦及相鄰礦井200m范圍以內的采掘動態。發現重大水害隱患要制定專門防治方案和措施，落實治理責任、措施、資金、時限和預案，確保治理到位。

(六)強化職工教育培訓工作

煤礦企業要制定年度防治水技術培訓計劃，所有地測防治水技術人員每三年必須進行一次業務培訓，加強職工防治水知識教育和培訓，特別對礦井主要水患類型、防治技術、透水預兆等方面知識做到應知應會，按規定開展具有針對性的水災應急演練，確保較大水害事故發生后，井下人員及時、有序、安全撤離。