來源：煤礦安全網

一、事故概況

2021年4月22日9時許，達州市康發能源有限公司達縣?？得旱V(以下簡稱?？得旱V)五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點處發生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經濟損失341.19萬元。

二、事故發生經過

2021年4月22日5時許，礦長楊成安排新到礦的楊光兵、方尚春(礦方未配置人員位置識別卡)去處理五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點處的隱患，并將工作安排告知生產副礦長鄒勇，叫鄒勇具體安排。6時20分，鄒勇組織入井整改作業的18人召開班前會，安排1321運輸巷、+180m水平1512回風巷、五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點進行整改作業。其中尹興財(五采區負責人)、王正明(持有瓦檢證，作安全員使用)、楊光兵(維修工)、方尚春(維修工)4人去五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點處維修巷道。班前會后，尹興財因家里有事想早點下班回家，與王正明商定，由王正明負責帶領楊光兵、方尚春下井到維修作業點進行維修作業，尹興財到五采區其他地點安全巡查(尹興財7時20分入井，12時11分出井)。6時30分王正明先行入井，7時18分到達五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點處(事故地點)，約7時21分楊光兵、方尚春到達該處。楊光兵、方尚春用撬棍清理巷道幫上的危矸并裝車，王正明負責現場安全監管。作業1個多小時后，楊光兵和方尚春去+220m水平五采區軌道上山上車場(以下簡稱+220m水平車場)推來2個礦車，準備將地上的矸石裝車，因撬下一塊三人無法搬動的大矸石，王正明去+220m水平車場附近找風鎬準備將大矸石破碎后再進行裝車。王正明在+220m水平車場未找到風鎬便向維修點返回，在距離維修點約100m處聽見“轟”的一聲，感覺到出事了，立即趕到維修點查看。王正明見巷道中彌漫有大量的粉塵，堆積有大量垮塌的矸石，未見兩名維修工，便大聲呼喊兩人名字，隱約聽見“快救我”的聲音，在矸石堆僅見1只礦靴。王正明見自己一人無法施救，就立即去附近的五采區絞車把鉤硐室用電話向礦調度室進行了報告，要求礦上立即派人救援并返回現場施救。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

煤礦當班巷道維修作業人員在清理巷道高幫懸矸危巖時，未架設臨時支護，且站位不當，近距離擾動墻體和巖體，墻體垮塌、巖體片幫掩埋作業人員，導致事故發生。

(二)間接原因

1.礦井巷道失修。五采區+220m回風石門與回風大巷交叉點處于應力集中區，回風大巷高幫巖體有裂隙破碎帶，巖體破碎，巷道高幫混泥土砌塊砌墻受壓變形、開裂，未及時維護。

2.作業人員違章作業。作業人員違反《五采區+220m回風石門巷道維修安全技術措施》(以下簡稱《措施》)中“清理巷道矸石時，必須先在作業地點架設工字鋼架棚，架一架清一架”的規定，在未對巷道進行臨時支護的情況下近距離清理巷幫。

3.管理人員違章指揮。礦井管理人員在五采區回風石門架棚支護材料尚未到位的情況下，安排未經培訓考試、未參加《措施》學習的楊光兵、方尚春到事故地點進行巷道維修作業;安排未取得安全員證的王正明到作業地點擔任安全員。

4.安全管理不到位。一是現場安全管理人員未督促作業人員按《措施》規定清理巷道矸石前先架棚支護，且未在現場隨時監視頂板變化。二是五采區負責人及當班帶班領導工作重點不突出，未到安全風險較高的維修作業現場檢查。三是未按《措施》要求安排技術員或隊干現場跟班作業，對《措施》貫徹落實監督檢查不到位。四是未嚴格執行出入井檢身登記制度，未向事故當班入井作業的楊光兵、方尚春配備人員定位卡，且未在出入井記錄簿上登記。五是工業視頻系統損壞后未及時修復。

5.職工培訓教育不到位。特種作業人員配備不足，事故地點跟班安全員王正明未取得安全員資格證;事故點維修作業人員楊光兵、方尚春未經培訓考試、未參加《措施》學習。

6.煤礦上級公司安全管理不到位。中際公司領導聯系煤礦制度執行不到位，對煤礦日常安全管理不力，對煤礦現場執行《措施》不到位、現場管理不力、職工培訓教育不到位等問題和管理缺陷失察。

7.煤礦安全監管存在薄弱環節。對?？得旱V的日常安全監管和屬地管理體制不順、職責不夠清晰。煤礦安全監管部門督促指導?？得旱V安全風險研判和隱患排查治理不夠有效，對?？得旱V隱患整改方案審查不夠細致，對駐礦安監員管理不夠到位。?？得旱V安全監管專班工作效能不夠有力。

(三)事故性質

經調查認定，該起事故為生產安全責任事故，事故發生后蓄意瞞報。

四、防范措施建議

(一)強化依法辦礦意識。煤礦企業必須牢固樹立依法辦礦意識，嚴格執行有關煤礦安全生產法規、標準、規范、要求，杜絕違章指揮，嚴禁安排不具備安全資格的特種作業人員上崗或混崗作業。嚴禁邊建設邊生產和以整改之名行生產建設之實;嚴格執行生產安全事故報告程序及時報告事故，杜絕瞞報、謊報、遲報事故行為發生。煤礦企業要嚴格按照審批的“初步設計”“安全專篇”編制《施工組織設計》，嚴格按編制的《施工組織設計》進行施工建設。

(二)切實加強頂板管理。煤礦要加強礦壓觀測和礦井地質工作，全面排查井下巷道支護情況，充分利用礦壓觀測成果，科學選擇采掘頭面、巷道、硐室的支護方式、支護材料和支護強度;合理巷道布置，盡量避免布置在應力集中區、地質復雜區域，防止因地質因素導致巷道變形、維護困難;要嚴把作業規程、安全技術措施的審查關，確保具有針對性和可操作性。認真貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，具備條件的必須實現綜合機械化開采。

(三)嚴格現場安全管控。要牢固樹立安全風險意識，按照《煤礦安全生產標準化管理體系基本要求及評分辦法(試行)》建立健全煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，提高對風險源、隱患點的預判能力，按照要求認真開展安全風險辨識評估和風險研判，制定具有針對性的安全管控技術措施并嚴格落實、認真整改到位;煤礦要嚴格落實現場跟班、礦領導帶班制度和出入井檢身制度，加強巡回檢查力度，特別是巷道維修等安全風險高的作業地點、作業環節，必須落實礦、科(隊)領導現場跟班監督，嚴禁現場跟班人員離崗脫崗，及時發現和制止作業人員違章作業行為，監督現場作業人員嚴格落實安全技術措施。

(四)加大安全教育培訓力度。加大職工培訓投入，嚴格落實培訓責任，規范培訓管理，加大培訓和警示教育力度;強化職工安全意識和安全技能培訓，增強職工安全風險辨識能力和自我保安、互助保安意識;嚴禁安排未通過培訓考核的職工上崗作業，確保作業規程和安全技術措施有效貫徹執行;進一步完善應急預案，加強應急救援培訓，按期開展應急演練，提升礦井應急救援能力。

(五)認真履行上級公司安全管理職責。中際公司要加大所屬煤礦的安全投入，配齊滿足安全生產需要的安全技術管理團隊;要完善安全檢查制度和公司領導聯系煤礦制度，明確安全檢查責任，嚴格考核，加大對所屬煤礦安全檢查的力度和頻次，對發現的隱患整改情況要落實專人跟蹤督促整改到位;要完善對所屬煤礦管理人員特別是礦級管理人員履職考核體系，督促煤礦加強職工教育培訓，強化現場和技術管理，依法依規組織生產建設，及時報告生產安全事故。

(六)進一步強化煤礦安全監管工作。地方人民政府要進一步理順煤礦安全監管體制，落實日常安全監管和屬地管理責任，提升煤礦安全監管能力和水平。加強駐礦安監員管理，強化煤礦安全監管專班工作，嚴把煤礦安全準入關口，加大轄區煤礦的監督檢查的頻次和力度，督促煤礦人員配備到位、職工培訓教育到位、整改措施現場落實到位，督促煤礦企業及時、如實報告生產安全事故。