來源：煤礦安全網

一、事故概況

2022年3月19日11時50分，安順盤龍樹集團有限公司普定縣貓洞鄉桐鑫煤礦（以下簡稱桐鑫煤礦）井下發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失596.45萬元。

二、事故發生經過

2022年3月19日早班，曹良平主持召開調度會，安排張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人到一采區軌道下山上段擴修作業，入井帶班礦級領導為郭明，瓦斯檢查工陳文兵，無安全檢查工巡查、監督現場作業安全。

7時30分左右，張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人入井，到一采區軌道下山上段擴修作業。4人到達作業點后，先臥底、出矸、挖腿窩，然后用單體液壓支柱支撐棚梁更換棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道長期失修頂板離層產生的活矸。至11時50分，4人施工完兩架工字鋼棚，發現剛架好的第二架工字鋼棚左側棚腿未貼緊巷幫，便用單體液壓支柱撐在棚腿間推移棚腿貼向巷幫，鮑文義手拿液壓槍在單體液壓支柱旁加液，葉明成等3人在一旁觀察，棚腿已推移到位，鮑文義未及時停下，棚腿推移后棚梁突然脫落，頂板隨即冒落，棚梁和矸石砸中鮑文義頭、胸等部位，導致事故發生。

三、事故原因和性質

(一）直接原因

工人在一采區軌道下山上段擴修作業時違章操作，工字鋼棚支護失效，棚梁及頂板冒落砸中作業人員造成事故發生。

(二)間接原因

1.桐盤煤礦

（1）拒不執行停產整頓決定，停產整頓期間違法組織一采區軌道下山上段擴修建設作業。

（2）施工作業方式錯誤，現場安全管理混亂。①一采區軌道下山上段擴修架棚作業時，在未采取臨時支護頂板措施、未清除巷道幫頂活矸的情況下，只更換兩幫棚腿，不撤除原支護頂梁。②工人冒險蠻干，使用單體液壓支柱推移棚腿，導致鋼棚支護失效。③無安全檢查工監督檢查現場作業安全，安全隱患得不到及時排除，無人制止工人違章操作。

（3）未執行安全技術措施審批制度，技術管理缺位。一采區軌道下山利用原有巷道改造，巷道擴修作業未制定安全技術措施。巷道擴修支護未按批復的《安全設施設計》采取錨網噴，實際采用工字鋼架棚支護。

（4）對工人的安全教育不到位，現場作業人員未掌握架棚工安全操作規程和安全生產崗位責任制有關規定，安全意識淡薄。

（5）安全技術管理能力弱，特種作業人員配備不足。①安全副礦長、生產副礦長不具有大專及以上學歷，不具備擔任礦級管理人員資格。②未配備采掘、機電運輸和地測的副總工程師。③未按要求配備安全管理職能科室技術管理人員。④特種作業人員配備不足。

2.盤龍樹公司

(1)企業主體責任不落實。①安全生產管理機構不健全，未配備負責生產、機電管理的副總經理。②未按要求配備公司安全生產職能部門所需技術人員。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風險并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

(2)管理人員未認真履職。①2022年以來，公司僅在3月9日對桐盤煤礦開展了一次安全檢查，且無相關檢查問題和處置記錄。②未督促桐鑫煤礦落實普定縣工信局下達的安全監管現場處理決定和停產整頓決定，公司管理人員未及時制止煤礦的違法違規行為。

3.普定縣工信局

(1)安全監管指令處置落實不到位。3月16日，向桐鑫煤礦下達了責令停產整頓行政處罰決定，未按要求通知公安、電力監管部門停止向煤礦供應民用爆炸物品和采取限制供電措施。

(2)駐礦安壘監管失守。2月17日，普定縣工信局派李江華駐桐鑫煤礦盯守監督煤礦安全生產，李江華未深入了解桐鑫煤礦井下建設施工情況，未督促煤礦落實停產整頓決定，未制止煤礦違法建設施工行為。

4.普定縣人民政府

落實安全生產責任制不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委會會議、省政府常務會議、全省安全生產電視電話會議、警示教育大會等形式對安全穩定工作作了安排部署，3月13日，國家礦山安全監察局貴州局針對普定縣轄區煤礦存在邊建設邊生產等重大違法違規行為，也向普定縣人民政府下達了加強和改善煤礦安全監管建議書，普定縣人民政府對上級有關煤礦安全生產工作的安排部署落實不到位，長期未建立有效的煤礦安全監管激勵監督機制，在督促煤礦安全監管部門履職盡責上力度不夠。

(三)事故性質

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、防范措施及建議

(一)煤礦企業要強化安全生產主體責任落實。煤礦企業要明確長遠發展目標，增強依法辦礦管礦意識，切實保障安全投入，配齊配強“五職礦長”，按要求設置安全生產管理機構，配齊專業技術人員，健全落實煤礦安全生產管理制度，嚴格執行全員安全生產崗位責任制考核，切實擔起企業安全生產的主體責任。

(二)煤礦企業要強化技術和現場安全管理。井下作業要編制針對性的作業規程和有效的安全技術措施，并確保技術措施在現場兌現，堅決杜絕無規程措施作業、違章指揮、冒險蠻干。

(三)煤礦企業要強化頂板管理安全風險防控和隱患排查治理。要根據工作面地質變化，認真分析斷層、褶皺等地質構造造成的巷道頂板破碎、離層等安全風險，及時采取加強支護措施。更換巷道支護時，在拆除原有支護前，必須進行臨近支護，拆除原有支護后，必須除掉頂幫活矸并及時架設永久支護。礦井、采區主要巷道必須嚴格按照安全設施設計要求進行支護，不得擅自改變主要巷道支護方式。

(四)煤礦企業要強化安全教育培訓。加強對職工的教育培訓，提升業務能力和現場操作水平，不斷增強從業人員安全風險辨識能力，提高其自保、互保意識。

(五)保持“打非治違”高壓態勢，切實擔當維護人民群眾生命財產安全的政治責任。普定縣黨委和政府要深刻認識做好煤礦安全工作的極端重要性，部門要嚴厲查處“五假五超三瞞三不”等非法違法行為，政府和部門要督促駐礦安監員履職盡職，切實發揮駐礦安監員的作用。要督促建設煤礦嚴格按照批復的設計組織建設施工，情況變化的必須先停止井下建設施工，對設計進行修改備案或變更，不再利用的巷道一律按規定密閉到位，新水平、新采區沒有形成通風和排水系統前，嚴禁施工回采巷道，嚴禁邊建設邊生產。煤礦企業要切實增強法治意識，主動提升安全風險防控能力和重大災害治理水平，杜絕非法開采、隱蔽作業、逃避監管等重大違法違規行為。

附件：桐鑫煤礦“3·19”頂板事故現場示意圖