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一、事故概況

2022年5月5日9時(shí)35分，貴州省六盤(pán)水市水城區大坪煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大坪煤礦）11135聯(lián)絡(luò )上山發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約205.55萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年5月5日6時(shí)，機電副礦長(cháng)秦榮杰（值班礦領(lǐng)導）組織召開(kāi)班前會(huì )，礦長(cháng)蒙香平（當班帶班礦領(lǐng)導）、生產(chǎn)副礦長(cháng)李寶存參加，安排井下維修11185回風(fēng)巷、11135聯(lián)絡(luò )上山、西翼集中運輸巷和131軌道石門(mén)。當班入井72人，其中9人到11135聯(lián)絡(luò )上山作業(yè)，6人在下段回收雜物，3人（陳馮舉、劉吉、陳友興）到11135聯(lián)絡(luò )上山維修點(diǎn)修梯步。8時(shí)30分許工人劉吉和班長(cháng)陳馮舉相繼到達11135聯(lián)絡(luò )上山維修點(diǎn)，9時(shí)28分工人陳友興到達11135聯(lián)絡(luò )上山維修點(diǎn)，遇到陳馮舉正在背對維修點(diǎn)拉線(xiàn)（為修梯步做準備），陳馮舉安排陳友興到維修點(diǎn)拿工具。當陳友興走到迎頭時(shí)，此時(shí)劉吉距陳友興下方約2m處回收雜物。

9時(shí)35分陳友興拿工具過(guò)程中頂板突然冒落，陳友興、劉吉被冒落的矸石掩埋，陳馮舉立即向安全地點(diǎn)轉移。9時(shí)40分，脫險后的陳馮舉向調度室報告事故情況。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

11135聯(lián)絡(luò )上山維修點(diǎn)支護強度不足，作業(yè)過(guò)程中擾動(dòng)引起頂板冒落，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.煤礦未認真履行安全生產(chǎn)主體責任。

(1)煤礦安全管理不到位。隱患排查治理流于形式，未及時(shí)發(fā)現11135聯(lián)絡(luò )上山巷修支護強度不足的問(wèn)題，維修過(guò)程中曾出現過(guò)漏頂現象，但煤礦未采取加強支護措施。

(2)技術(shù)管理不到位。煤礦4月份修改了《11135聯(lián)絡(luò )上山維修安全技術(shù)措施》，增加了11#工字鋼架棚支護工藝，但未對修訂后的安全技術(shù)措施組織會(huì )審和貫徹學(xué)習。使用工字鋼架棚支護時(shí)，頂梁跨度達4m，頂梁中間用木點(diǎn)柱支撐，未進(jìn)行支護強度驗算。

(3)未按規定開(kāi)展安全培訓工作。陳友興入職后，只培訓1天，培訓時(shí)間不足，導致其自?；ケＲ庾R差。

2.嵩穎公司履行安全管理職責不到位。

公司未認真履行對大坪煤礦的監督管理職責，安全檢查不深不細不實(shí)，未發(fā)現存在問(wèn)題,未督促大坪煤礦認真分析研判安全風(fēng)險，督促煤礦隱患排查治理不到位。

3.水城區玉舍鎮人民政府督促煤礦落實(shí)企業(yè)主體責任不力。督促煤礦安全隱患排查不到位，煤礦沒(méi)有及時(shí)排查出11135聯(lián)絡(luò )上山維修安全技術(shù)措施中支護強度不足的問(wèn)題并加以整改。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）強化煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。大坪煤礦要認真落實(shí)企業(yè)主體責任，提升安全意識，依法依規進(jìn)行煤礦安全管理。煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，立即組織搶險救援的同時(shí)，按規定報告事故情況。在復產(chǎn)前，進(jìn)行隱患排查、清理及巷道維修作業(yè)期間，深入開(kāi)展風(fēng)險研判工作。加大隱患排查治理力度，及時(shí)消除事故隱患。提升從業(yè)人員安全風(fēng)險意識，按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓。

（二）煤礦要切實(shí)加強頂板管理。井巷維修時(shí)，必須認真分析作業(yè)地點(diǎn)頂、幫巖性，科學(xué)確定支護工藝、支護材料及支護參數，制定針對性的安全技術(shù)措施，現場(chǎng)落實(shí)到位。嚴格執行敲幫問(wèn)頂及圍巖觀(guān)測制度。維修工作面遇地質(zhì)構造、頂板破碎地段必須加強支護。

（三）煤礦要健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系。建立完善以總工程師為首的技術(shù)管理機構，完善技術(shù)管理制度，明確技術(shù)管理要求。井下單項工程開(kāi)工前要編制作業(yè)規程，維修巷道前，要制定有效安全技術(shù)措施，對巷道支護工藝、材料、參數等進(jìn)行精確計算、科學(xué)驗證，確保支護強度滿(mǎn)足要求。按規定對作業(yè)規程及安全技術(shù)措施組織會(huì )審并貫徹學(xué)習。

（四）嵩穎公司要認真履行安全管理職責。嵩穎公司要認真履行對大坪煤礦的監督管理職責，分析研判煤礦安全風(fēng)險，對大坪煤礦扎實(shí)開(kāi)展安全檢查，督促煤礦加強隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患。

（五）強化屬地安全監管工作。玉舍鎮人民政府、六盤(pán)水市水城區能源局要認真落實(shí)《貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則》《省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作堅決遏制重特大事故的通知》（黔府函[2022]31號）等要求，厘清職能職責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任，深刻吸取事故教訓，履行好對長(cháng)期停產(chǎn)停建煤礦的監管職責。水城區能源局要加強組織對《國家礦山安全監察局關(guān)于印發(fā)加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調查處理工作若干規定的通知》（礦安[2021]166號）的學(xué)習貫徹，嚴格執行事故信息報送有關(guān)規定，督促、指導煤礦認真按照規定的時(shí)限和程序報告事故信息，杜絕瞞報、遲報、漏報事故。

附件：貴州省六盤(pán)水市水城區大坪煤礦“5·5”頂板事故事故平面示意圖