來源：煤礦安全網

一、事故概況

2022年6月28日20時50分左右，山西柳林煤礦有限公司(以下簡稱柳林煤礦)井下8^#煤副水倉掘進工作面開口往里約6.5m處發生一起一般機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失207.1萬元。事故發生后，礦方遲報。

二、事故經過以及應急處置情況

(一)事故經過

2022年6月28日6時左右，柳林煤礦通風隊隊長康丑龍電話聯系運輸隊隊長馮兵虎，確認鉆機已運送至8^#煤采區水倉附近，隨后聯系探水隊隊長賈永生借調3名探水工。

6時10分左右康丑龍組織探水隊探水工景艮才、高宏平、劉喜軍和通風隊抽采工郭軍軍4人學習了《8^#煤層采區主、副倉間噴漿孔施工安全技術措施》，安排他們到8#煤采區副水倉掘進工作面施工鉆孔。

6時40分左右四人相繼入井，約8時30分左右到達采區水倉附近，景艮才操作鉆機行駛，劉喜軍、高宏平配合拖動電纜，將鉆機駛入副水倉掘進工作面，郭軍軍準備鉆桿等工具。

11時左右，康丑龍到達副水倉掘進工作面，隨后向閆海平匯報現場巖質不好、施工難度大，為了不影響掘進進度，閆海平要求鉆孔繼續施工。12時40分左右、14時左右和16時左右景艮才等人先后施工三個鉆孔，前兩個鉆孔塌孔，第三個鉆孔擴孔成功。

19時左右，康丑龍安排清理現場。19時50分左右景艮才駕駛鉆機后撤，高宏平、劉喜軍、郭軍軍三人拖動電纜，康丑龍在鉆機后方約5m左右指揮。

鉆機回撤至距副水倉交叉口6、7m處(此處坡度12°)，康丑龍安排景艮才將鉆機向巷道右幫調向并?？?，隨后去主副水倉交叉口。這時安全員薛對財進入副水倉工作面，并叮囑鉆機司機注意安全，后進入副水倉掘進工作面迎頭查看鉆孔施工和頂板情況。

景艮才駕駛鉆機向右幫調向，鉆機左側履帶壓在刮板運輸機上，右側履帶將底板矸石刨開，鉆機向右傾斜，高宏平、郭軍軍和劉喜軍見狀對景艮才進行了提醒。景艮才下車觀察履帶情況，安排高宏平拿來兩根枕木。高宏平將一根枕木放置在鉆機右后側下穩固裝置下面，景艮才操作下穩固裝置將鉆機調平，高宏平將另一根枕木放置在右側履帶下，景艮才繼續駕駛鉆機向右側擺動，在此過程中，景艮才從鉆機駕駛位置下來，站在鉆機右側操作，鉆機突然向右傾倒，景艮才發出“哇”的一聲，身體被擠在鉆機操作臺與巷道右幫之間。此時大約是20時50分。

(二)事故應急處置情況

事故發生后，郭軍軍大喊“快!鉆機壓住人了!快來救人!”，劉喜軍喊“快停電!”，電工李玉厚聽到喊聲立即停電。安全員薛對財聞聲跑出來，見有人被鉆機壓住，急忙跑至主副水倉交叉處用電話向礦調度室報告，隨后跑到主水倉通知帶班礦領導李軍軍。李軍軍、康丑龍組織現場救援，劉喜軍找來倒鏈、郭軍軍找來鏈子、高宏平呼叫運料隊人員幫忙救援，眾人輪流快速拉倒鏈，將景艮才救出。22時20分左右，眾人用錨桿、金屬網和風筒布制作的簡易擔架運送景艮才出井。

20時56分，安全生產調度中心調度員李志飛接到薛對財報告后，立即向礦長馮德志報告，馮德志隨即安排車輛到混合平硐口等待。傷者景艮才出井后，閆海平和安全副礦長柳長榮一起將傷者送往柳林縣人民醫院進行搶救，22時45分，景艮才經搶救無效死亡。

三、事故原因和性質

(一)事故原因

1.直接原因

鉆機在底板有浮矸的坡道上進行調向作業時，鉆機司機違章站立于鉆機右側與巷道右幫之間進行操作，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右幫，導致事故發生，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

(1)反“三違”工作落實不到位。柳林煤礦作業人員“三違”現象嚴重，通風隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道上對鉆機進行調向作業;安全員發現鉆機司機違章在坡道上對鉆機進行調向作業后未進行制止。

(2)現場管理不到位。對現場施工質量疏于管控，對重點工作疏于管理。項目部對現場施工質量管控不嚴，監理部對項目部施工質量把關不嚴;柳林煤礦通風隊隊長未對回撤鉆機作業進行全過程監管。

(3)勞動組織不規范。臨時抽調探水隊探水工與通風隊抽采工一同作業，安全風險加劇;鉆孔施工作業人員超時作業，連續作業時間近15小時。

(4)安全管理不到位。柳林煤礦安全管理存在漏洞，鉆孔施工安全技術措施落實不到位，安全員未進行跟蹤監管，跟班礦長未親臨現場進行全過程監督;鑫飛集團安全監督管理不到位，督促柳林煤礦落實安全生產主體責任不到位，對該礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作督促指導不力。

(5)技術管理不到位。技術人員配備不齊，技術措施缺項漏項。一是項目部管理人員缺崗，機電負責人長期不在崗;二是監理部總監理工程師長期不在崗;三是項目部編制的作業規程與施工組織設計內容相比有缺項。

(6)地方安全監管部門監管不到位。柳林鎮人民政府和柳林縣應急管理局對柳林煤礦安全監督檢查不到位。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)認真落實安全生產主體責任

柳林煤礦要深刻認識和反思事故暴露出的問題，從自身做起，不斷加強安全生產有關法律法規的學習和宣傳貫徹落實，牢固樹立以人為本，安全發展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創新工作方法，狠抓責任落實。要加強對建設項目的安全管理工作，各級各崗位人員要緊盯重點工作、關鍵環節，嚴防類似事故發生。要督促監理單位落實好監理責任，對監理單位履職情況進行審查，充分發揮監理單位作用。要嚴格落實事故上報有關規定，按要求及時準確上報事故，嚴禁遲報漏報謊報和瞞報。

(二)加強現場安全管理

柳林煤礦要加強對特殊作業、臨時性工作等作業地點的現場盯守，帶班礦領導要加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，切實抓好作業人員的現場安全管理工作。要扎實做好現場反“三違”工作，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律。要合理安排職工勞動作業，杜絕職工超時疲勞作業。

施工單位要嚴格執行施工組織設計和作業規程，加強對建設項目的日常安全檢查工作，保證建設項目的施工質量。

監理單位要履行好監理責任，加強對施工單位施工組織設計、作業規程等的審查，保障建設項目施工安全、高效。

(三)加強職工安全教育培訓工作

柳林煤礦要進一步強化全員安全教育培訓工作，持續提升從業人員素質，加強職工安全風險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自救互救能力和遵章作業意識。

(四)認真落實主體企業安全監督管理責任

鑫飛集團要切實履行煤礦企業安全生產主體責任，強化對所屬煤礦的安全管理，進一步提升安全管理實效。要加強對礦井日常施工組織情況的跟蹤，加強對礦井建設項目的監督管理，加強對煤礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作的監督指導，制定和落實好事故預防和應急處置計劃，嚴防類似事故的發生。

(五)進一步落實政府監管責任

柳林鎮人民政府要落實好屬地監管責任，柳林縣應急管理局要落實好安全監管責任，進一步強化轄區范圍內煤礦的日常安全監管工作，督促煤礦企業認真履行主體責任，扎實開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設。加強監管人員業務培訓，提高監管人員執法水平。