來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年3月26日14時10分左右，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司(以下簡稱“郭家灣煤礦”)井下51204膠運順槽593米處發生1起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失209.9萬元。

二、事故發生經過

2023年3月26日7時20分，郭家灣煤礦連掘一隊召開早班(8:00-16:00)班前會(當班值班隊干為連掘一隊書記任武、跟班隊干為連掘一隊副隊長高林春、當班班長為王力君)。班前會上，當班跟班副隊長高林春安排當班工作，主要工作安排如下：1.串接風機平臺電纜，要求電工嚴格執行停送電制度;2.51204膠運順槽補掛電纜鉤、掛電纜;3.工作面錨索、幫網支護;4.卸支護材料，要求車輛熄火再作業，嚴格執行行人不行車制度;5.開展工作面標準化建設工作。

12時30分左右，當班班長王力君安排項忠業、劉喬、趙海洋3人負責吊掛51204膠運順槽3^#至11^#聯巷間未上鉤電纜。

14時10分左右，劉喬在51204膠運順槽593米處左幫(面向掘進工作面方向)吊掛電纜作業過程中，被片幫煤(長約2.5米、寬約1.45米、厚約0.4米)擠壓在51204膠運順槽膠帶機(型號：DSP1080/100/160)上托輥架處致傷。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

51204膠運順槽成巷時間久高度3.6米，左幫(順槽口至739米處)未支護，存在片幫離層的危險，現場作業人員未敲幫問頂，在懸掛電纜時左幫片幫，砸傷作業人員，導致事故發生。

(二)事故間接原因

1.礦井安全管理不到位。一是安全風險研判辨識不細致，未辨識出51204膠運順槽巷幫高達3.6m未支護，而且建成時間久，存在受壓變形等因素致片幫離層的安全風險，連掘一隊在該巷道開始作業前，也未對作業地點開展安全風險辨識。二是隱患排查不細致，煤礦和區隊均未排查出51204膠運順槽正幫部分未進行補強支護的安全隱患，排查不嚴不細。三是礦井的生產技術辦、安全辦等職能部門對51204膠運順槽檢查、監督不到位，對已存在正幫未支護的情況未及時下達《生產性礦務工程施工任務委托書》進行補強支護。四是3月26日事發時，當班只有1名安全員在井下巡回檢查作業，不能有效覆蓋井下所有作業地點。

2.現場安全監督檢查不到位。一是該作業地點吊掛電纜作業，當班帶班領導和安全員均未巡查該作業地點。二是當班安排吊掛電纜，但作業前班長未對作業環境進行安全確認，未執行“敲幫問頂”。三是跟班隊長未對“敲幫問頂”工作進行監督，直接開始吊掛電纜作業。

3.技術管理工作存在漏洞。一是礦井已經制定了補強支護的安全技術措施，但對于51204膠運順槽的補強支護未落實，管理部門也未對該巷道的補強支護提出明確要求及完成時間。二是針對吊掛電纜作業未制定安全技術措施，不能有效防范風險。

4.安全教育培訓不到位。一是職工安全風險辨識能力不足，對作業地點巷幫未支護可能導致片幫事故的安全風險缺乏認識;二是安全意識淡薄，自保意識差。工作作業前未確認作業環境安全狀況，未進行“敲幫問頂”便開始作業;三是培訓教育效果差。工人的安全風險意識、風險辨識能力、安全措施落實、自主保安意識有差距。

5.安全監管有差距。一是國能榆林能源有限責任公司對郭家灣煤礦的日常檢查不到位，落實《公司安全生產監督檢查管理辦法》(國能榆林〔2021〕99號)制度有差距。包保組未認真履行職責，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位。二是府谷縣能源局落實安全生產監管責任不到位，駐礦安全監督員未嚴格履行工作職責，未入井對發生事故區域進行過安全檢查;大昌汗區域煤炭安全生產服務站履責不到位，日常安全檢查不實不細，對駐礦安全監督員管理和考核不到位;大昌汗轄區包片組開展安全檢查和執法工作不嚴格，日常安全生產檢查不深入不細致;府谷縣能源局對包片組和大昌汗區域煤炭安全生產服務站履行職責監管不嚴格，對駐礦安全監督員監管不到位。

(三)事故性質

經事故調查認定：本起事故為生產安全責任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)提高政治站位。認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神、落實安全生產十五條硬措施，結合煤礦自身實際制定切實可行的煤礦綜合整治貫徹落實措施，把各項工作抓嚴抓實抓細，堅決防范遏制傷亡事故發生。

(二)認真吸取事故教訓，全面開展安全風險研判和隱患排查治理工作。完善安全風險辨識評估、管控和警示報告機制，立即組織開展重大風險辨識，制定重大風險管控方案，確定管控重點，明確管控責任，監督落實到位。確保職工對作業流程、風險辨識及應急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。

(三)加強頂板安全管理。一是井下作業前要嚴格執行敲幫問頂制度，特別是針對重新啟用的老舊巷道，要嚴格作業規程和安全技術措施的制定、審批及執行。二是加強對巷道支護質量的檢查、驗收工作，及時消除頂、幫圍巖支護方面存在的安全隱患。

(四)嚴格作業現場安全管理。一要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，認真組織開展安全隱患大排查，對排查出的隱患按照“五落實”的要求整改落實到位。二要進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，細化現場管理，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業。

(五)加強礦井技術管理工作。一要嚴把作業規程及安全技術措施編制和審核關，編制要嚴謹、認真，審核要仔細、負責，確保編制的科學性和審批的嚴肅性。二要科學確定采掘工作面、巷道維修工程等支護參數，不能憑經驗辦事。三要加強各零星工程安全技術措施的編制和審批關，確保有作業就有安全技術措施。

(六)加強對職工的安全教育培訓。一要嚴格按照《煤礦培訓規定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓，建立職工教育培訓長效機制，增強職工自保、互保、聯保安全意識和危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質能力;二要加強對一線職工操作規程、作業規程和安全技術措施和危險源辨識的培訓，讓職工形成以規操作、按章操作的良好習慣;三要注重培訓效果和質量，確保職工對培訓內容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成作業前先分析風險的習慣，有效防范煤礦安全事故發生。四要培訓教育職工作業前必須確認作業地點、作業環境的安全狀況，作業開始前，發現作業地點或作業環境安全隱患未消除或未進行安全檢查，職工可以拒絕作業，堅決做到不安全不作業。

(七)加強煤礦安全監管。國能榆能公司和府谷縣能源局要認真吸取事故教訓，切實履行安全監管職責，進一步落實監管責任，加強煤礦日常安全監管工作。進一步堵塞漏洞和盲區，加大對駐礦安全監督員履職情況的日常監督檢查力度。督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，有效預防和遏制煤礦事故發生。