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一、事故概況

2023年2月24日13時(shí)30分，黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“小寺莊煤礦”)3109綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失216.76萬(wàn)元(不含事故罰款)，事故發(fā)生后，煤礦隱瞞未報。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生

經(jīng)調查，這起事故發(fā)生于2023年2月24日13時(shí)左右。當天早班班前會(huì )后，廖富平等13名工作入井到3109綜采工作面作業(yè)。割了3刀煤后大約在13時(shí)左右，班長(cháng)廖富平巡查3109綜采工作面到距機頭第六架綜采支架處時(shí)，發(fā)現支架被頂板離層矸石卡住無(wú)法移動(dòng)，在未通知刮板運輸機停機的情況下，他對支架卸壓并準備清理支架頂板離層矸石，這時(shí)運行的刮板機上一塊長(cháng)約55CM，寬約30CM,高約30CM的矸石將卸壓后的支架頂起，把正在準備處理頂部離層矸石的廖富平夾在支架與頂板之間，導致事故發(fā)生。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后，同班作業(yè)的夏忠友聽(tīng)到機頭后方有人喊叫了一聲，回頭看見(jiàn)廖富平夾在支架和頂板之間，立即晃燈讓刮板運輸機司機停機，并喊叫周?chē)谧鳂I(yè)的工人前來(lái)救援。副隊長(cháng)鄭德富聽(tīng)到機頭后方有呼喊聲后趕到現場(chǎng)，發(fā)現廖富平躺在第六架支架護板下方的割煤機機道內，頭部流血，夏忠友、吳大松和沈洪兵正在攙扶，他隨即安排工人將廖富平向外運，隨后趕到運輸巷打電話(huà)向調度室報告情況。調度室主任陳武元接到電話(huà)后，打電話(huà)安排井下一輛無(wú)軌膠輪車(chē)在3109運輸順槽與輔運大巷交叉口等待接人。4名工人(夏忠友、吳大松、王如春、廖富飛)將廖富平輪流背到輔運大巷后扶到無(wú)軌膠輪車(chē)上，將其從副斜井護送升井并轉運至地面等候的車(chē)上(隊長(cháng)黎楊的車(chē))，送往醫院救治。

在此期間，總工楊勇?lián)艽蛄它S龍縣人民醫院急救電話(huà)。將傷者送往醫院的途中，在黃龍縣崾峴附近碰到黃龍縣醫院的救護車(chē)，隨即將其轉至救護車(chē)上。醫生對其初步診斷后告知人不行了，護送人員要求進(jìn)一步搶救，救護車(chē)隨即將廖富平送到山西省河津市鋁廠(chǎng)職工醫院。經(jīng)搶救無(wú)效，廖富平于2月24日18時(shí)15分死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

距3109綜采工作面機頭第六架支架被頂部離層頂板陰滯，工人在未通知工作面刮板運輸機停機閉鎖的情況下，違章降低支架高度處理支架頂部離層頂板，運行的刮板運輸機將第六架支架頂起夾傷工人，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.未執行作業(yè)規程。違反煤礦3109采煤工作作業(yè)規程規定，未對大塊矸石進(jìn)行破碎，直接將其送至刮板運輸機上運送。該工作面支架高度僅為0.8米，煤層厚度僅為0.49米，掉落到刮板運輸機上的矸石高0.3米，考慮支架厚度及其他因素，實(shí)際作業(yè)空間不足0.5米，在不停止刮板運輸機、大塊矸石不破碎的情況下，工人在如此狹小的空間作業(yè)根本無(wú)法保證安全。

2.安全管理混亂。一是帶班領(lǐng)導責任心不強，在下井帶班期間睡覺(jué);二是作業(yè)規程學(xué)習貫徹不到位，執行不嚴格。部分作業(yè)人員未學(xué)習《3109綜采工作面作業(yè)規程》，2月份培訓學(xué)習記錄有代簽到情況;三是學(xué)習時(shí)間不足，學(xué)習內容不全，多數工人對安全技術(shù)措施內容不清楚;四是安全風(fēng)險研判不到位。查閱小寺莊煤礦3109采煤工作面2月份安全風(fēng)險專(zhuān)項辨識評估報告，發(fā)現未辨識出3109綜采工作面可能出現的安全風(fēng)險點(diǎn)。

3.安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)。一是管理人員更換頻繁。經(jīng)調查,煤礦在一年內三次更換礦長(cháng)、生產(chǎn)礦長(cháng)，煤礦領(lǐng)導班子不穩定;二是安全管理機構人員配備不足，實(shí)行安檢員巡檢未落實(shí)專(zhuān)人盯頭盯面;三是領(lǐng)導分工不合理,未根據各自職責合理分工;四是日常安全監管不到位。調查中發(fā)現，小寺莊煤礦隱患記錄臺賬存在先消號，后驗收的情況。

4.教育培訓不到位。一是2023年全員安全培訓計劃未落實(shí)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)培訓和考核情況;二是對新招聘從業(yè)人員安全培訓少于72學(xué)時(shí);三是安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習不到位，職工安全風(fēng)險辨識能力不足;四是職工安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。

5.法制觀(guān)念淡薄。事故發(fā)生后，企業(yè)負責人害怕礦井被停產(chǎn)整頓、行政處罰，故意銷(xiāo)毀相關(guān)資料，編造虛假證據，刻意隱瞞未報。

6.安全監管不到位。駐礦安全監督員未嚴格履行職責、對煤礦安全狀況掌握不清，日常安全檢查不嚴不細，黃龍縣應急管理局對駐礦安監員管理考核不嚴。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，小寺莊煤礦“2.24”運輸事故是一起因違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故，事故發(fā)生后被煤礦瞞報。

四、安全防范措施

(一)提高政治站位。

(二)樹(shù)立法治意識。煤礦主要負責人和管理人員要認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規，認真學(xué)習礦山安全生產(chǎn)法律法規，樹(shù)立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其是“關(guān)鍵少數人”要依法管礦、依法辦礦，杜絕事故瞞報行為。

(三)健全煤礦安全生產(chǎn)管理體系。要健全煤礦組織機構，配齊安全生產(chǎn)管理人員，健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，強化安全培訓教育，提升從業(yè)人員素質(zhì)，認真開(kāi)展安全風(fēng)險研判和隱患排查治理。

(四)認真汲取事故教訓。一要把作業(yè)規程、操作規程、技術(shù)措施落實(shí)在生產(chǎn)安全管理過(guò)程和監督檢查細節中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問(wèn)題;二要組織開(kāi)展全面隱患大排查和員工“三違”專(zhuān)項整治;三要舉一反三，加大瓦斯、煤塵、火災、水害、頂板、通風(fēng)、監控、供電、提升運輸等方面隱患排查治理力度。

(五)強化安全教育培訓。一要認真組織學(xué)習《煤礦安全培訓規定》，扎實(shí)開(kāi)展煤礦安全教育培訓，增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力;二要認真學(xué)習操作規程、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強煤礦安全監管。黃龍縣政府及煤礦安全監管部門(mén)要以本次瞞報事故為教訓，按規定配足煤礦專(zhuān)業(yè)人員，加強駐礦安全員的監督管理，充分發(fā)揮其駐礦盯守作用，杜絕煤礦事故瞞報行為，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。