來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年4月2日21時(shí)30分，榆林市橫山區東方紅煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東方紅煤礦”)3109工作面回撤液壓支架過(guò)程中發(fā)生一起機電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失559.01萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年4月2日13時(shí)30分，東方紅煤礦綜采隊召開(kāi)班前會(huì )，安排3109工作面回撤工作。會(huì )議由魏振龍主持并進(jìn)行工作安排。當班共出勤12人，吳春生負責統籌巡查，張軍負責3111回風(fēng)順槽抽水，其余十人分為兩組，每組五人，分別負責1^#回柱絞車(chē)和2^#回柱絞車(chē)對液壓支架的回撤工作。其中，1^#回柱絞車(chē)位于3109工作面機頭位置，2^#回柱絞車(chē)位于3109工作面中部。

副班長(cháng)馮現忠帶領(lǐng)支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車(chē)司機許世超，負責用2^#回柱絞車(chē)將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側位置，并負責拉移掩護支架;班長(cháng)趙軍帶領(lǐng)支架工趙愛(ài)忠、王飛，檢修工潘書(shū)理，絞車(chē)司機張強 5 人負責用1#回柱絞車(chē)將2^#回柱絞車(chē)拉出的液壓支架牽引至3109工作面運輸順槽口(機頭處)。

當班21點(diǎn)30分左右，趙軍、王飛將1^#回柱絞車(chē)的鋼絲繩與76^#液壓支架連接好，站在76^#、75^#液壓支架之間。此時(shí)，2^#回柱絞車(chē)司機許世超啟動(dòng)絞車(chē)拖拽103^#掩護支架。約幾秒鐘后，用于連接103^#掩護支架與鋼絲繩的連接環(huán)突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環(huán)將趙軍、王飛擊中，導致事故發(fā)生(見(jiàn)下圖)。

斷裂的40T鏈條連接環(huán)

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

在回撤3109工作面掩護架時(shí)，用于連接掩護支架的連接環(huán)被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環(huán)將站在繩道內的兩名作業(yè)人員擊中，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.違章指揮、違章作業(yè)。一是在絞車(chē)繩道處有作業(yè)人員的情況下違規向絞車(chē)司機發(fā)出啟動(dòng)信號; 二是在拉移液壓支架時(shí)工人違規站在絞車(chē)繩道內。

2.安全技術(shù)措施編制有漏洞，執行不嚴格。一是在1^#絞車(chē)和2^#絞車(chē)有重疊工作區的情況下，安全措施中對重疊區域交叉平行作業(yè)未做出明確規定; 二是未制定連接環(huán)和鋼絲繩拉移液壓支架時(shí)的安全措施;三是未執行《3109工作面設備回撤安全技術(shù)措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規定，在液壓支架未完全降下來(lái)、支架局部還與頂板接觸的情況下，強行拖拉移液壓支架，導致連接環(huán)被拉斷。

3.安全風(fēng)險研判不認真，隱患排查不徹底。一是作業(yè)前雖然編制了3109工作面回撤風(fēng)險研判報告，但未辨識出拉移液壓支架過(guò)程中脫鉤斷繩的潛在風(fēng)險;二是開(kāi)始回撤作業(yè)時(shí)對拉移液壓支架時(shí)支架未徹底降下來(lái)不準作業(yè)、絞車(chē)運行時(shí)繩道內不準有人、繩道內有人時(shí)不準啟動(dòng)絞車(chē)等安全隱患沒(méi)有進(jìn)行認真排查;三是3109工作面回撤時(shí)曾出現多次斷繩斷環(huán)的情況，綜采隊既不報告，也未采取針對性防范和整改措施。

4.現場(chǎng)安全管理不到位。一是領(lǐng)導帶班、跟班制度執行不嚴格，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)現場(chǎng)無(wú)帶班領(lǐng)導，跟班隊長(cháng)未現場(chǎng)跟班帶班;二是現場(chǎng)安全監督管理不嚴格，絞車(chē)運行前安全員、班組長(cháng)未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全確認，對絞車(chē)未安設聲光信號、絞車(chē)司機未經(jīng)培訓上崗、無(wú)信號工等安全隱患未及時(shí)整改;三是安全技術(shù)措施執行不嚴格，絞車(chē)司機、把鉤人員未按《安全技術(shù)措施》要求在絞車(chē)啟動(dòng)前進(jìn)行安全巡查確認。

5.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數履職不到位。實(shí)際控制人、安委會(huì )主任未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，也未認真履行相關(guān)職責，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對煤礦各級領(lǐng)導干部履職情況監督檢查不到位。二是安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機電科科長(cháng)，未配備綜采隊隊長(cháng)、副隊長(cháng)、技術(shù)員，綜采隊無(wú)管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專(zhuān)門(mén)盯面的安全員。三是安全管理人員崗位職責不明確，礦級領(lǐng)導只有職責分工，未明確分管科室、區隊，導致權責不統一、企業(yè)主體責任無(wú)法落實(shí)、日常管理混亂。四是安全管理制度缺失。未按《安全生產(chǎn)法》有關(guān)要求建立健全全員安全生產(chǎn)崗位責任制，無(wú)實(shí)際控制人、回柱絞車(chē)司機、信號工等人員崗位責任制，礦長(cháng)崗位責任制內容不全;未制定回柱絞車(chē)使用、維護、管理相關(guān)制度;未制定回柱絞車(chē)司機、信號工等人員操作規程。五是安全管理人員崗位責任制落實(shí)不嚴格，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對事故前多次發(fā)現絞車(chē)回撤過(guò)程中有人站在繩道的情況僅在調度會(huì )上進(jìn)行了通報，未對“三違”人員及現場(chǎng)管理人員作出處理，也未制定相應的防范措施。

6.安全技術(shù)管理存在漏洞。一是安全技術(shù)措施編制不合理，安全技術(shù)措施中未明確拉移液壓支架時(shí)鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車(chē)能否同時(shí)運轉的相關(guān)事項，也未明確專(zhuān)職安全員對回撤現場(chǎng)的盯守責任，不能有效指導現場(chǎng)操作;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未嚴格執行安全技術(shù)措施會(huì )審制度，審查人員未發(fā)現安全技術(shù)措施中未按標準鋼絲繩卡扣存在的問(wèn)題并提出修改意見(jiàn)，安全技術(shù)措施會(huì )審存在后補簽字的現象;三是風(fēng)險分析研判走過(guò)場(chǎng)，未組織相關(guān)人員對回撤現場(chǎng)開(kāi)展專(zhuān)項安全風(fēng)險辨識評估，僅由技術(shù)員編制了《3109工作面設備回撤前專(zhuān)項安全風(fēng)險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過(guò)程中脫鉤斷繩的風(fēng)險。四是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，技術(shù)員一人身兼多職。

7.安全教育培訓不到位。一是現場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識不強，安全風(fēng)險辨識能力不足，對絞車(chē)運行潛在安全風(fēng)險缺乏認知，現場(chǎng)工人對鏈條斷裂問(wèn)題未引起重視。二是安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不到位，職工安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。三是對職工安全教育培訓效果差，工人對安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險作業(yè)、盲目蠻干。

8.安全監管有差距。一是現場(chǎng)監管履行職責不嚴不細。駐礦安監員日常檢查中未嚴格執行入井檢查次數要求，3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行過(guò)檢查。二是對駐礦安監員管理不到位。對駐礦安監員不嚴格執行《橫山區煤礦駐礦安全監督員管理考核制度(試行)》要求入井檢查、填寫(xiě)工作日志等問(wèn)題失察;對駐礦安監員存在交叉管理，權責不清的問(wèn)題。三是日常安全監管執法不到位，3月份以來(lái)未對3109回撤工作面開(kāi)展過(guò)檢查，以復查代替檢查，也未針對關(guān)鍵少數履職不到位、礦井安全管理機構不健全、人員配備不到位等問(wèn)題下達行政執法文書(shū)督促整改。四是聯(lián)系包保責任落實(shí)不到位，橫山區工貿局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導對煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、安全生產(chǎn)組織機構設置及人員配備不到位等問(wèn)題失察。

(三)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，東方紅煤礦“4·2”一般機電事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導致的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

(一)提高政治站位。樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全理念。清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責任感，切實(shí)把安全“紅線(xiàn)”意識和底線(xiàn)思維落實(shí)到工作決策部署中，把各項工作抓嚴抓實(shí)抓細，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

(二)認真吸取事故教訓。一是投資人、實(shí)際控制人要按規定落實(shí)主體責任，加大對煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構混亂、安全管理人員配備不足的問(wèn)題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓，要把作業(yè)規程、操作規程、安全技術(shù)措施落實(shí)在生產(chǎn)安全管理的全過(guò)程和監督檢查各細節中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問(wèn)題。三是立即組織開(kāi)展全面隱患大排查和員工不安全行為專(zhuān)項整治，認真排查各類(lèi)不安全隱患，糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為制定臺賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項整改銷(xiāo)號。

(三)嚴格現場(chǎng)安全管理。一是進(jìn)一步增強跟班領(lǐng)導、班組長(cháng)、安檢員的安全管理精細化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監督管理作用，細化現場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現場(chǎng)職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強對井下特殊地段 、關(guān)鍵環(huán)節、重要時(shí)段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風(fēng)險，制定科學(xué)合理的管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責任，監督落實(shí)到位。確保職工對作業(yè)流程、風(fēng)險辨識及應急處置入腦入心，真正把安全工作落到實(shí)處。

(四)加強技術(shù)管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實(shí)各級技術(shù)管理責任。二是要強化作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執行工作，確保制定的作業(yè)規程、安全技術(shù)措施可以有效指導現場(chǎng)作業(yè)。三是煤礦各級管理人員要嚴抓規程措施落實(shí)情況的監督檢查，及時(shí)制止、糾正作業(yè)現場(chǎng)不按照規程措施施工的違章行為。

(五)加強安全教育培訓。一是認真組織職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力。二是煤礦各級管理人員要認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規，樹(shù)立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理業(yè)務(wù)能力。尤其是“關(guān)鍵少數人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線(xiàn)職工要認真學(xué)習操作規程、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強煤礦安全監管。橫山區人民政府及橫山區工貿局要認真吸取本次事故教訓，嚴格貫徹落實(shí)上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，進(jìn)一步堵塞漏洞和盲區，依法嚴厲打擊煤礦企業(yè)主體責任不落實(shí)、工人違章作業(yè)等行為，定期會(huì )商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，堅持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。