來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年3月16日16時56分左右，山西晉煤集團澤州天安海天煤業有限公司(以下簡稱“海天煤業”)井下3^#煤層3618下分層運輸順槽無極繩絞車施工硐室內發生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失143.05萬元。

二、事故經過

2023年3月16日16點班，海天煤業綜掘隊16點班班組長吳成遠按照隊長申冬保安排，帶領工人馮軍勝、庾晉龍、尚晉剛到3618下分層運輸順槽無極繩絞車硐室對2號基座再起底0.20m并進行收尾工作。期間吳成遠到硐室檢查現場情況，看見硐室口抬棚下靠近巷道口第一組靠里的一根單體液壓柱泄壓了。吳成遠安排現場人員不要進硐室里面，待單體柱加壓補液后才能進去。之后現場人員分散尋找液壓管、液壓槍和皮墊。當馮軍勝和庾晉龍返回現場，無意中看到尚晉剛正在硐室內2號基坑里，馮軍勝對尚晉剛喊了一句：“里面有根泄液柱，不安全，趕緊出來”，之后馮軍勝和庾晉龍兩人蹲下接液壓管，同時聽到硐室內有風鎬作業的聲音。大約17時，突然無極繩絞車硐室作業地點發生頂板冒頂，將尚晉剛埋壓。3月18日21時許，尚晉剛被救出送往醫院搶救。22時55分，尚晉剛經搶救無效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

在無極繩絞車硐室存在單體柱卸液未處理的情況下，作業人員違章進入硐室內用風鎬松動底板煤矸，頂板突然冒落將其砸壓致死，是事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.海天煤業技術管理存在漏洞。一是無極繩絞車硐室位置選址不合理;二是編制的施工無極繩絞車硐室和梭車基座安全技術措施有漏洞;三是相關業務部門措施審查把關不認真。

2.海天煤業現場施工期間，未嚴格落實安全技術措施。一是基座施工期間，未按照措施要求支設單體柱，僅在靠硐室煤壁側支設單體柱進行補強支護，同時每班多次對單體柱補液加壓，造成靠近硐室煤壁側的棚梁抬高，致使應力集中于雙抬棚梁上，并對雙抬棚產生側向推力，直接影響雙抬棚的穩定性;二是現場施工時擅自變更基座炮眼個數和位置，且兩個基座違規一次性爆破，對基座外緣的底板、雙抬棚棚腿和單體柱的穩定性造成破壞。

3.海天煤業隱患排查制度不落實，現場安全管理有漏洞。一是安全生產管理人員對頂板管理重視不夠，當班班組長發現現場存在單體柱卸液的安全隱患，未采取有效措施制止人員進入硐室作業;二是當班安全員、帶班礦領導等履職不認真，未能發現硐室內存在的安全隱患;三是現場未配備單體柱測壓儀，每班未對單體柱初撐力進行檢測;四是事故發生地點未安設視頻監控設備。

4.海天煤業職工安全教育培訓流于形式。一是未認真組織職工學習安全技術措施;二是職工的安全意識淡薄，對作業環境安全風險辨識能力差，自?；ケＢ摫Ｒ庾R不強。

5.天安公司對海天煤業安全管理監督不力。天安公司對海天煤業安全措施執行和安全管理監督不力，未能發現海天煤業頂板管理存在的安全風險和隱患。

四、防范措施

1.樹立紅線意識，強化責任落實。天安公司要督促所屬礦井深刻認識和反思事故暴露出的問題，不斷加強安全生產有關法律法規的學習貫徹落實，牢固樹立安全生產紅線意識，強化領導責任、隊組責任、隱患排查治理責任，著力落實安全主體責任，切實強化安全生產檢查與隱患排查，有效加強安全管理隊伍建設，扎實開展安全生產教育培訓，真抓實干，嚴防類似事故發生。

2.進一步強化頂板管理。天安公司要督促所屬礦井建立健全以總工程師為首的頂板支護技術管理體系，認真開展隱蔽致災因素普查治理。特別要對存在分層開采和復采等特殊的地質條件，必須科學編制并嚴格執行作業規程和安全技術措施，并應用新技術、新材料及新工藝科學治理頂板，強化災害源頭治理。

3.進一步強化技術管理。天安公司要督促所屬礦井加強對單項工程、零散工程安全技術措施的審批及落實情況的跟蹤盯守，加強對隱蔽工程的檢查驗收力度，確保各項工程的安全技術措施科學嚴謹、針對性強，并有效落實到施工作業中。施工隊組要嚴格執行施工組織設計和安全技術措施，嚴格工程質量驗收責任和程序，確保工程質量。

4.加強現場安全管理。天安公司要督促所屬礦井強化現場動態管理，作業前要認真開展風險辨識和安全確認，安全員要對井下全部重點作業環節安全巡查到位。要加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現煤礦所有有人作業場所視頻監控全覆蓋，構建無監控不作業、作業行為受監督的作業現場可視化監控環境。要大力開展“用視頻、反三違、防風險”，推動從業人員“上標準崗、干標準活”。

5.進一步增強法治意識。天安公司要督促所屬礦井增強法治意識，提高對事故信息報告工作的認識，加強對事故報告有關規定和要求的學習，一旦發生事故，要按規定及時、如實報告事故情況，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

6.切實落實煤礦主體企業安全監督管理責任。各二級公司要提升安全管理實效，更大限度發揮安全管理作用，切實履行安全生產監管主體責任。要加強對礦井日常施工組織情況跟蹤，強化對礦井的技術指導，監督落實安全風險分級管控和事故隱患排查治理制度，切實提升煤礦安全基礎管理水平，嚴防類似事故的發生。