來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年1月27日4時(shí)38分許，山西蘭花集團莒山煤礦有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)莒山煤礦）ZF1212掘進(jìn)工作面迎頭發(fā)生一起較大水害事故，造成4人死亡，事故直接經(jīng)濟損失 876.12萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年1月26日23時(shí)許，莒山煤礦開(kāi)拓隊召開(kāi)27日0點(diǎn)班班前會(huì )，會(huì )上開(kāi)拓隊隊長(cháng)賈彥波分配了當班任務(wù)，安排班組長(cháng)蔡小雷及劉學(xué)文、陳衛堆、平創(chuàng )亮、段雷剛、侯偉華等6人到ZF1212 巷掘進(jìn)作業(yè)，并強調了安全注意事項。1 月27日0時(shí)50分左右，蔡小雷等6人陸續到達 ZF1212 巷。進(jìn)入工作面后，蔡小雷看到工作面迎頭煤體破碎，需要維護， 就安排現場(chǎng)人員維護頂板、準備支護材料。期間，安全員郭樹(shù)芳、瓦檢員郜晉勝先后來(lái)到工作面進(jìn)行現場(chǎng)安全監督和瓦斯檢查。凌晨3時(shí)左右，侯偉華、段雷剛從巷口搬運材料至工作面迎頭，見(jiàn)到蔡小雷、陳衛堆、劉學(xué)文3人正在迎頭左幫底部的矸上打放炮眼，段雷剛就開(kāi)始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯偉華開(kāi)始用背板背頂、對迎頭附近的棚梁支護加固。期間，開(kāi)拓隊0點(diǎn)班跟班隊張長(cháng)買(mǎi)進(jìn)入工作面檢查，約30分鐘后離開(kāi)ZF1212 掘進(jìn)工作面去了ZF1202 掘進(jìn)工作面。3時(shí)30分左右，平創(chuàng )亮配合把放炮母線(xiàn)拉開(kāi)、擺順，做好了放炮前母線(xiàn)的鋪設準備。蔡小雷擔心放炮后頂板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人員用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的準備工作后，工作面現場(chǎng)人員全部撤到了回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷口警戒線(xiàn)之外，等待放炮。

放炮后，蔡小雷安排平創(chuàng )亮在巷口一部煤溜機頭開(kāi)煤溜，其余5人進(jìn)入工作面（不含安全員）。到達迎頭后，蔡小雷安排侯偉華去二部煤溜機頭（距離迎頭約 20m）開(kāi)煤溜，其他幾人在迎頭清煤清矸、安裝溜槽。凌晨4時(shí)30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完畢后，二部煤溜出現故障，侯偉華通過(guò)信號裝置喊話(huà)讓平創(chuàng )亮拿兩條螺絲進(jìn)工作面。隨后，蔡小雷安排平創(chuàng )亮和段雷剛到巷口運長(cháng)背板。

凌晨4時(shí)37分左右，郜晉勝到工作面巡檢，走到二部煤溜機頭向里 5-6m 處同坐在探水鉆機旁的郭樹(shù)芳說(shuō)話(huà)，工作面迎頭蔡小雷、劉學(xué)文、陳衛堆3人在維護頂板。大約1分鐘后，郜晉勝聽(tīng)到陳衛堆說(shuō)：“頂上怎么流開(kāi)水了！”，緊接著(zhù)就聽(tīng)見(jiàn)“咚”的一聲巨響，郜晉勝看到第一架棚已經(jīng)傾斜，他扭頭就往外跑，侯偉華跑在他前面。兩人向外跑的過(guò)程中，間斷性地聽(tīng)到“咚”“咚”“咚”的沉悶巨響，同時(shí)感覺(jué)到有氣流在背后推著(zhù)，并伴有臭雞蛋味。侯偉華、郜晉勝跑到北翼運輸大巷10號聯(lián)絡(luò )巷時(shí)，看到兩個(gè)排水工，就趕緊通知他們往外撤。凌晨4時(shí)45分左右，郜晉勝跑到 ZF1202 巷口，立即打電話(huà)向調度室進(jìn)行了匯報。隨后，調度室通知了井下人員撤離，并組織開(kāi)展現場(chǎng)救援。經(jīng)人數清點(diǎn)，開(kāi)拓隊蔡小雷、劉學(xué)文、陳衛堆及安全員郭樹(shù)芳 4人被困井下。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)綜合分析認定：莒山煤礦在未消除復采區域水害事故隱患的情況下安排掘進(jìn) ZF1212 巷，超前鉆探（長(cháng)探）違反《煤礦安全規程》，逐班探測（短探）違反作業(yè)規程，前方積水未探明，危險掘進(jìn)，受老空水的長(cháng)期浸泡和放炮對圍巖（煤）的破壞，并疊加采場(chǎng)應力與水壓力耦合的影響，3^#煤上部老空積水突破厚度有限的煤壁瞬間潰入工作面，造成4人遇難，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）莒山煤礦重生產(chǎn)，輕安全。違反蘭花科創(chuàng )《綜采放頂煤工作面管理辦法》規定，在 ZF121 放頂煤工作面開(kāi)采設計未批復，周邊采空積水未疏放干凈、隱患未消除的情況下提前開(kāi)掘 ZF1211巷、ZF1212巷。

（2）莒山煤礦防治水工作責任層層懸空，管理混亂。違反《煤礦防治水細則》第四十八條第（一）項規定，擅自將探放水鉆孔超前距確定為 10m；防治水制度不落實(shí)，探水鉆孔鉆探、驗收、移交工作未按要求執行；未認真進(jìn)行物探，物探報告造假，探放水弄虛作假；長(cháng)探不到位、短探不落實(shí)。

（3）莒山煤礦隱患排查流于形式，現場(chǎng)安全監督形同虛設。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規定，對辨識出的水害重大風(fēng)險未采取相應管控措施，安全隱患大排查流于形式，現場(chǎng)安全管理混亂。工業(yè)視頻未有效利用，探放水相關(guān)制度及作業(yè)規程在現場(chǎng)得不到有效落實(shí)，現場(chǎng)安全監督形同虛設。

（4）蘭花集團企業(yè)主體責任不落實(shí)，疏于管理。2022 年 7 月1 日將日常安全管理責任委托給蘭花科創(chuàng )后，日常疏于安全監督管理；總工程師對莒山煤礦的復采防治水工作未引起足夠重視，包礦領(lǐng)導到礦檢查期間也未發(fā)現莒山煤礦防治水工作造假的情況。

（5）蘭花科創(chuàng )安全管理不到位，日常安全監督檢查不嚴不細。自 2022年7月1日受委托對莒山煤礦進(jìn)行安全監管后，安全管理不到位，日常安全監督檢查不認真、不仔細，未發(fā)現 ZF121 放頂煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的諸多問(wèn)題。

（6）中介機構技術(shù)服務(wù)不到位，出具嚴重失實(shí)的水文地質(zhì)相關(guān)報告。地質(zhì)勘查機構編制報告過(guò)程中不深入現場(chǎng)實(shí)地勘察，在工程量不足的情況下出具結論嚴重失實(shí)的水文地質(zhì)相關(guān)報告，報告評審專(zhuān)家把關(guān)不嚴。

（7）地方安全監管部門(mén)貫徹落實(shí)省市有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策及規定不力。日常安全檢查不嚴、不細、不全面，未發(fā)現莒山煤礦探放水方面存在的諸多問(wèn)題。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施和整改建議

為深刻汲取事故教訓，煤礦企業(yè)和有關(guān)單位要樹(shù)牢安全發(fā)展 理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理方針，嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規、規程細則的有關(guān)規定和要求，做好做實(shí)隱蔽致災因素普查治理，深入開(kāi)展隱患排查治理，強化風(fēng)險分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

（一）強化工作審批制度和防治技術(shù)管理。莒山煤礦要嚴格執行放頂煤工作面審批制度，嚴禁“未批先掘”和隱患未排除組織掘進(jìn)作業(yè)。要強化防治水技術(shù)管理工作，確保水文地質(zhì)資料真實(shí)可靠，嚴格執行《煤礦防治水細則》，堅持“預測預報、探掘分離、有掘必探、先探后掘、先治后采” 的原則，嚴格落實(shí)探、 防、堵、疏、排、截、監的綜合治理措施，嚴禁違規組織掘進(jìn)作業(yè)，切實(shí)強化煤礦防治水工作。

（二）嚴格執行探放水制度。莒山煤礦要嚴格落實(shí)煤礦老空水防治“ 四步工作法”（查全、探清、放凈、驗準），強化探放水現場(chǎng)管理。物探數據要真實(shí)可靠確保起到預警效果，鉆探設計要符合《煤礦防治水細則》要求，探水鉆孔要按設計施工，杜絕缺孔少鉆，嚴格單孔驗收和探水驗收移交，確保探放水制度落到實(shí)處。

（三）加強現場(chǎng)安全管理。莒山煤礦要認真落實(shí)煤礦主體責任，增強責任意識，理順煤礦安全管理體制，強化煤礦安全管理工作，確保制度落實(shí)到現場(chǎng)，杜絕違章指揮，做到層層有責、層層負責、層層盡責。要切實(shí)加強3^#煤復采區域的頂板及防治水現場(chǎng)管理工作，嚴格執行“敲幫問(wèn)頂”及“ 三專(zhuān)兩探一撤”等安全管理規定。

（四）提升從業(yè)人員安全技能。莒山煤礦要進(jìn)一步加強職工安全教育培訓，提升員工素質(zhì)，增強員工安全風(fēng)險辨識能力，提升應急處置能力，切實(shí)做到發(fā)現事故征兆能夠迅速撤離，保證安全。

（五）深入開(kāi)展“ 用視頻、反三違、防風(fēng)險 ”活動(dòng)。莒山煤礦要加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實(shí)現煤礦所有有人作業(yè)場(chǎng)所視頻監控全覆蓋，構建無(wú)監控不作業(yè)、作業(yè)行為受監督的作業(yè)現場(chǎng)可視化監控環(huán)境；大力開(kāi)展“用視頻、反三違、防風(fēng)險”，推動(dòng)從業(yè)人員“上標準崗、干標準活”，堅決遏制較大以上事故、減少零敲碎打事故。

（六）切實(shí)履行企業(yè)主體責任。蘭花集團要認真糾正存在的問(wèn)題，依法承擔安全生產(chǎn)的主體責任，建立健全安全管理機構，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員，依法履行企業(yè)主體責任，保證安全生產(chǎn)。

（七）增強依法管礦意識。蘭花集團、蘭花科創(chuàng )要依據法律法規規定和國家標準、行業(yè)標準，完善并嚴格執行安全管理制度，加大對所屬各礦井的管控力度，充實(shí)強化相關(guān)業(yè)務(wù)部室專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量。所屬各礦要建立完善風(fēng)險辨識以及分級管控的責任體系，加大隱患排查治理力度，深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，通過(guò)全方位、全過(guò)程的分析，對重點(diǎn)區域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節、技術(shù)服務(wù)、招投標進(jìn)行全面的風(fēng)險辨識，做實(shí)做細隱患排查治理工作，確保安全生產(chǎn)。發(fā)生事故要及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告，杜絕遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。

（八）規范技術(shù)服務(wù)機構行為。山西省煤炭地質(zhì)一一四勘查 院有限公司和山西新寶通地質(zhì)勘查有限公司要強化法治觀(guān)念、責 任意識，配齊配強專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)人員和設施設備，加強技術(shù)服務(wù)管理和項目全過(guò)程管理，做到層層審核、層層監督、層層把關(guān)， 確保出具的報告依據充分、準確可靠，依法依規做好煤礦地質(zhì)勘查和服務(wù)工作，有效指導礦井安全生產(chǎn)工作，為煤礦企業(yè)提供可靠的技術(shù)保障。

（九）加強煤礦安全監管執法。煤礦安全監管部門(mén)要認真履 行安全監管職責，加大煤礦安全監管工作力度，督促煤礦認真落 實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、認真開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，要把煤礦隱 蔽致災因素普查治理情況納入執法檢查范圍；要切實(shí)發(fā)揮好安全 監管專(zhuān)員和包礦五人包保小組的監管作用；落實(shí)安全監管責任，提高監管成效。