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一、事故概況

2023年4月2日13時(shí)29分，白山市江源區吉坤礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉坤煤礦)+290m東一石門(mén)南翼二層四上山采煤工作面發(fā)生一起較大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受傷(另有4人身體不適，經(jīng)吸氧后痊愈)，直接經(jīng)濟損失1016萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年4月2日白班，礦長(cháng)李永海組織召開(kāi)班前作業(yè)會(huì )，生產(chǎn)副礦長(cháng)李艷平、總工程師陸萬(wàn)平和技術(shù)顧問(wèn)李世臣分別向各隊布置了生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)。會(huì )后，采三隊隊長(cháng)楊立成向事故班班長(cháng)王洪昌布置了當班生產(chǎn)任務(wù)。王洪昌班組出勤13人，瓦檢員1人。王洪昌安排冷軍、紀耀敏、張成學(xué)和張慶龍在三上山放炮出煤，自己和王俊福、孫成在四上山放炮出煤，李軍生和郭文生在五上山打木垛加固，楊連鵬和高才在大巷裝車(chē)，黃福軍和張永勝負責拉煤。路祥負責檢查瓦斯。

作業(yè)人員于8時(shí)左右從廢舊暖風(fēng)硐入井，在該處的“礦燈超市”自取礦燈，未攜帶人員定位識別卡和自救器，8時(shí)15分左右到達各自作業(yè)地點(diǎn)。10時(shí)左右，為解決五上山工作面的通風(fēng)問(wèn)題，通風(fēng)隊長(cháng)管彥林帶領(lǐng)3名工人將設在+290m東一石門(mén)四上山和五上山之間的局部通風(fēng)機后移20米，并從風(fēng)筒分岔處向五上山接風(fēng)筒，此臺局部通風(fēng)機同時(shí)向三上山、四上山、五上山3個(gè)作業(yè)面供風(fēng)。

13時(shí)30分左右，在三上山作業(yè)的紀耀敏等人突然看到一股黑煙，風(fēng)也停了，感覺(jué)到呼吸困難，看不見(jiàn)東西，張慶龍和張成學(xué)率先往外逃生，紀耀敏和冷軍拿工具后隨后往外跑，當二人跑至三上山口時(shí)發(fā)現巷道有風(fēng)，此時(shí)張慶龍和張成學(xué)趴在地上失去意識，他倆立即做心肺復蘇進(jìn)行搶救，約5分鐘后二人蘇醒。

此時(shí)，正行走到+290m中央水泵房硐室門(mén)口的項目部經(jīng)理劉鐵柱感到風(fēng)流有較大的波動(dòng)，又看到東一石門(mén)方向風(fēng)流中灰塵很大，于是前去查看，分別看到了受傷的路祥、高才和郭文生(高才和郭文生燒傷嚴重)，并在三上山口聽(tīng)到了冷軍的聲音，隨即返回將路祥送到+290m水泵房，并向調度室打電話(huà)報告事故。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

+290m東一石門(mén)四上山與+355m采空區貫通，采空區瓦斯涌出;使用1臺局部通風(fēng)機同時(shí)向3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足，造成瓦斯積聚，作業(yè)人員違章放炮導致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1.吉坤煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

(1)違法違規組織生產(chǎn)。吉坤煤礦采用構筑假密閉隱瞞作業(yè)地點(diǎn)，作業(yè)人員不攜帶定位卡、從老暖風(fēng)硐隱蔽通道自取礦燈入井作業(yè)的方式，隱瞞下井人數，蓄意逃避監管;違規在技改設計區域外組織生產(chǎn);采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統，不能保證兩個(gè)安全的行人出口;違章指揮，冒險蠻干。

(2)現場(chǎng)管理混亂。一是規章制度落實(shí)不到位。事故區域未編制采區設計、作業(yè)規程及安全技術(shù)措施，不嚴格執行“入井檢身”和“三人連鎖爆破”制度，違規領(lǐng)取和使用火工品;二是通風(fēng)管理不到位。四上山采煤工作面與+355m采空區貫通，采空區瓦斯涌出;事故區域未按規定測定風(fēng)量，不能及時(shí)掌握工作面的風(fēng)量變化;一臺局部通風(fēng)機同時(shí)向三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，工作面風(fēng)量不足;隨意安設、開(kāi)停局部通風(fēng)機。

(3)安全監控系統管理不到位。礦井總回風(fēng)瓦斯、一氧化碳、溫度、負壓傳感器安設位置不正確，不能準確顯示有害氣體濃度和風(fēng)量變化情況;事故區域不設置人員定位系統基站、讀卡器;回風(fēng)流未設置任何傳感器，僅在四上山設置2臺未接入礦井安全監控系統的瓦斯傳感器，數據不能上傳至地面監控中心站。

(4)安全管理人員和特種作業(yè)人員配備不齊，安全培訓不到位。部分安全管理人員在建設、施工兩方兼職，礦井未配備機電礦長(cháng)，未配備足夠數量的專(zhuān)職爆破工(僅2人)，個(gè)別瓦斯檢查工無(wú)證上崗作業(yè);事故發(fā)生時(shí)采三隊井下作業(yè)47人，其中28人未參加過(guò)安全教育和培訓，不掌握本崗位的安全操作技能，不了解事故應急處理措施。

(5)安全投入和安全保障不到位。礦井未與全部從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，并依法參加工傷保險;未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品及自救器，并監督、佩戴使用。

2.屬地政府及有關(guān)部門(mén)安全監督管理不到位。

(1)江源區應急管理局灣溝分局落實(shí)監管工作職責不到位。監管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差、責任心不強，僅監管一處煤礦，且在該礦駐礦辦公，未能發(fā)現和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，在技改設計范圍外違法違規生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現煤礦未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未按規定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護用品，安全管理人員在建設、施工兩方兼職等問(wèn)題和隱患。未按照《關(guān)于加強地方煤礦密閉管理的規定》(白山安監聯(lián)發(fā)〔2016〕5號)第九條規定，每月至少一次對轄區內煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查，并有檢查記錄。

(2)江源區應急管理局落實(shí)監管檢查工作職責不到位。未認真吸取內蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓，至4月13日，未實(shí)現轄區煤礦“全覆蓋檢查”。未能發(fā)現和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，在技改設計范圍外違法違規生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現煤礦未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培 訓，未按規定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護用品，安全管理人員在建設、施工兩方兼職等問(wèn)題和隱患。未按照《關(guān)于加強地方煤礦密閉管理的規定》(白山安監聯(lián)發(fā)〔2016〕5號)第九條規定，每月至少一次對轄區內煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查，并有檢查記錄。對灣溝分局履職情況檢查指導不到位。

(3)白山市應急管理局履行安全監管職責有差距。對轄區建設煤礦邊建設邊生產(chǎn)等重大隱患安全風(fēng)險分析研判不足。對縣(市、區)政府及煤礦安全監管工作督促、指導不夠。對吉坤煤礦“4·2”較大瓦斯爆燃事故舉報核查工作開(kāi)展不力。

(4)灣溝鎮政府對煤礦日常監管工作督促檢查不夠。履行屬地安全生產(chǎn)監督檢查職責不力，未建立煤礦“打非治違”協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制，未協(xié)調相關(guān)職能部門(mén)綜合分析用電、火工品等方面的異常情況，未及時(shí)發(fā)現吉坤煤礦非法生產(chǎn)的重大安全隱患。

(5)江源區政府對煤礦安全監管隊伍建設和日常監管工作督促檢查不夠。對煤礦監管部門(mén)和灣溝鎮政府煤礦安全監管工作督促檢查不力，未督促建立完善煤礦“打非治違”協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制。煤礦監管力量配備不足，區應急管理局煤礦安全監管科二室主任為聘用人員，無(wú)執法資格，難以滿(mǎn)足監管執法需要。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

(四)事故類(lèi)別。

瓦斯爆燃事故。

四、防范措施及建議

(一)樹(shù)牢紅線(xiàn)意識，推動(dòng)重點(diǎn)工作落實(shí)。白山市各級黨委政府及相關(guān)部門(mén)要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，充分認識做好煤礦安全生產(chǎn)工作的重要性，統籌發(fā)展和安全“兩件大事”，堅持“人民至上、生命至上”，認真落實(shí)黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責要求。要扎實(shí)推進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專(zhuān)項排查整治行動(dòng)，圍繞防范化解煤礦重大安全風(fēng)險，著(zhù)力解決根源性、制度性問(wèn)題，切實(shí)提升礦井安全保障能力。

(二)健全責任體系，落實(shí)企業(yè)主體責任。一是增強依法辦礦和管礦意識。嚴禁使用國家明令淘汰的采煤工藝，嚴格按照批準的設計組織生產(chǎn)建設，嚴禁弄虛作假、隱瞞采掘工作面、構筑假密閉、不按規定攜帶人員定位卡、隱瞞入井人數、不上傳監控數據等蓄意逃避監管的重大違法違規行為。二是要建立健全安全管理機構、配齊配強安全管理人員，完善各級負責人、各部門(mén)、各崗位安全生產(chǎn)責任制，并加強監督考核，確保責任落實(shí)到位。

三是規范用工管理。煤礦要與所有從業(yè)人員簽訂合法用工合同，依法繳納工傷保險，發(fā)放勞動(dòng)保護用品，切實(shí)保障工人合法權益。四是強化應急處置和如實(shí)報告事故。加強應急救援能力建設，發(fā)生事故要及時(shí)啟動(dòng)應急救援預案，主動(dòng)、及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。五是強化職工安全培訓，加強培訓組織管理，保障安全培訓經(jīng)費，切實(shí)做到從業(yè)人員先培訓再上崗，提升安全意識和綜合素質(zhì)。

(三)壓實(shí)監管責任，提升執法效能。一是強化責任落實(shí)。嚴格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)、堅決防范遏制重特大事故的十五條措施要求，加強作風(fēng)建設，真正做到敢于執法、善于執法、嚴格執法。二是提高監管效能?？茖W(xué)編制監管計劃，對執法檢查發(fā)現的問(wèn)題隱患，要深入剖析原因，倒查企業(yè)決策層、管理層、技術(shù)層責任落實(shí)情況;綜合運用處罰、通報、約談、聯(lián)合懲戒、行刑銜接等措施，嚴厲打擊各類(lèi)違法違規行為。三是落實(shí)包保巡查制度。進(jìn)一步理順市、縣、鄉分級監管和聯(lián)系包保機制，落實(shí)煤礦聯(lián)系盯守、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監管責任，明確主要工作內容，健全完善工作記錄、交接班等相關(guān)制度，嚴防漏管失控。

(四)堅持問(wèn)題導向，進(jìn)一步強化煤礦“打非治違”工作。

一是要加大執法檢查力度，做到風(fēng)險研判精準，科學(xué)編制檢查方案，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等違法行為，對存在違章指揮、冒險作業(yè)的礦井，要依法責令停產(chǎn)整頓;情節嚴重的，要列入“黑名單”，實(shí)施聯(lián)合懲戒;涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。二是鼓勵群眾舉報礦山重大隱患和安全生產(chǎn)違法行為。在礦山井口等醒目位置設立舉報獎勵公告牌，加強對礦山安全生產(chǎn)工作的社會(huì )監督，及時(shí)發(fā)現并消除礦山重大隱患。三是構建“打非治違”工作協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制。定期召開(kāi)有安全監管、公安、自然資源、電力等部門(mén)參加的聯(lián)系會(huì )議，綜合研判轄區煤礦存在的突出問(wèn)題，形成“打非治違”強大合力，持續保持“打非治違”高壓態(tài)勢。四是探索和改進(jìn)采煤方法。白山市政府要組織煤礦企業(yè)“走出去學(xué)經(jīng)驗、帶回來(lái)拓思路”，探索適合轄區地質(zhì)條件的采煤方法，從根本上杜絕煤礦非正規采煤的違法違規行為。

(五)健全聯(lián)動(dòng)機制，防范打擊瞞報事故行為。一是建立煤礦事故舉報獎勵機制。有關(guān)部門(mén)要建立煤礦事故舉報有關(guān)規定，公布舉報電話(huà)、舉報郵箱、舉報獎勵標準以及對舉報人權益保護等，營(yíng)造社會(huì )舉報氛圍。二是嚴肅煤礦事故舉報核查。市縣兩級政府及相關(guān)部門(mén)要建立健全工作機制，規范核查程序，提高核查效率，保證核查質(zhì)量，切實(shí)加大事故舉報的核查力度。三是加強對醫療機構和殯葬行業(yè)的監督管理。有關(guān)部門(mén)要加大監督力度，督促醫療機構、殯葬單位嚴格執行有關(guān)規定，規范行為，堵塞漏洞。