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一、事故概況

2023年3月25日02時(shí)27分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金河煤礦)16119油頁(yè)巖工作面回撤液壓支架時(shí)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失103.1748萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月24日20時(shí)，綜采一隊回撤組值班副隊長(cháng)馬平祥主持召開(kāi)班前會(huì )，參加班前會(huì )的有跟班副隊長(cháng)馬明貴、班長(cháng)馬麥素等11人，會(huì )上安排將16119工作面已完成抽架的74^#、73^#、72^#支架轉運至16120工作面，并要求本班完成3副抽架任務(wù)。會(huì )后馬明貴等11人陸續入井到達16119工作面。馬麥素操作5^#絞車(chē)牽引71^#支架底座，其他人協(xié)同完成移架、調向、支護等工作。25日02時(shí)10分對70#支架進(jìn)行抽架時(shí)，由于回撤通道中72^#、71^#支架阻擋5^#絞車(chē)鋼絲繩牽引路線(xiàn)，馬明貴等人通過(guò)方木頂架的方式調整70^#支架轉向。馬麥素將一根長(cháng)1.2m的方木立于支架頂梁下方支撐后撤離，馬明貴操作液壓閥對70^#支架轉向，支架旋轉一定角度后方木倒下，經(jīng)過(guò)兩次反復作業(yè)仍未成功轉向到位。02時(shí)27分，馬麥素第三次抱起方木時(shí)，70^#支架突然失穩滑動(dòng)，支架前探梁將馬麥素擠壓到工作面煤壁上。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

現場(chǎng)作業(yè)人員違章使用方木頂架的方式調整支架轉向，轉向過(guò)程中支架失穩滑動(dòng)，將站在前探梁前方的馬麥素擠壓到工作面煤壁上致其死亡。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理混亂?；爻方M當班作業(yè)前未按照安全技術(shù)措施要求明確具體分工，致使支架轉向過(guò)程中作業(yè)人員崗位安全責任不清;專(zhuān)職安檢員配備不足，僅安排一名安檢員同時(shí)兼顧回撤、安裝安全檢查工作;現場(chǎng)帶班、跟班人員未嚴格履行安全管理職責，事故發(fā)生時(shí)支架回撤地點(diǎn)無(wú)礦領(lǐng)導及部室長(cháng)盯守，未及時(shí)發(fā)現和制止支架回撤過(guò)程中存在的違章作業(yè)行為。

2.安全技術(shù)管理工作不到位。安全風(fēng)險辨識不足，編制回撤、安裝安全技術(shù)措施時(shí)未考慮16119工作面油頁(yè)巖底板傾角大、摩擦系數低等容易導致支架側滑的風(fēng)險，未制定防滑措施;設備安裝回收工藝未規定16119工作面回撤通道內支架存放數量，導致回撤通道內支架積壓，阻礙絞車(chē)正常牽引支架轉向。

3.職工安全教育培訓不到位。組織學(xué)習貫徹回撤、安裝安全技術(shù)措施不認真，作業(yè)現場(chǎng)崗位人員未執行安全技術(shù)措施，擅自違規改變支架回撤工藝，職工缺乏遵章作業(yè)的自覺(jué)性，危險辨識能力不強，自?；ケＲ庾R差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加強現場(chǎng)安全管理，確保制度措施執行到位。嚴格貫徹執行回撤、安裝安全技術(shù)措施，加強勞動(dòng)組織管理，明確每道工序具體分工，嚴禁使用方木頂架等方式違章調整支架轉向。對回撤工作面和安裝工作面要分別配備安檢員，及時(shí)發(fā)現和制止“三違”行為。嚴格落實(shí)領(lǐng)導干部帶班、跟班管理制度，強化帶班、跟班責任落實(shí)，牢牢盯住回撤、安裝等安全生產(chǎn)重點(diǎn)工程及薄弱環(huán)節，及時(shí)發(fā)現和組織消除事故隱患。

(二)加強技術(shù)管理工作，確?；爻?、安裝安全有序。根據采煤工作面“搬家倒面”、大件運輸現場(chǎng)實(shí)際，對回撤、安裝作業(yè)全過(guò)程開(kāi)展全方位安全風(fēng)險辨識，重新修訂回撤、安裝安全技術(shù)措施，確?！耙还こ桃淮胧笨茖W(xué)、全面、可操作。認真落實(shí)安全技術(shù)措施審批制度，切實(shí)履行審批責任，對礦井在用的規程、措施集中組織專(zhuān)項審查，發(fā)現規程、措施不能滿(mǎn)足施工安全需要的，立即停止作業(yè)，經(jīng)修訂完善并貫徹學(xué)習后方可恢復作業(yè)。

(三)加強安全培訓和事故反思，確保深刻汲取事故教訓。在全礦范圍內開(kāi)展事故反思教育活動(dòng)，制定活動(dòng)方案，深刻汲取全國典型事故和本單位事故教訓，剖析礦井安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，通過(guò)反思教育活動(dòng)，舉一反三、強化措施、補齊短板、堵塞漏洞，提高各級管理人員和職工風(fēng)險辨識能力，切實(shí)增強職工遵章守紀和自?；ケＲ庾R。

(四)加強企業(yè)主體責任落實(shí)，確保守住安全生產(chǎn)底線(xiàn)紅線(xiàn)。窯街煤電集團有限公司要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，對所屬煤礦進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理。加強對各礦采掘工作面安裝回撤工作的技術(shù)指導和監督檢查，統籌協(xié)調外出培訓工作，切實(shí)發(fā)揮企業(yè)在控風(fēng)險、治隱患、防事故中的重要作用。制作本起事故警示教育片，在所屬煤礦開(kāi)展安全警示教育，提高事故防范能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。