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一、事故概況

2023年3月22日2時(shí)56分左右，子長(cháng)縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“焦家溝煤礦”)5309軌道順槽瓦斯抽放管路進(jìn)行氣密性試驗過(guò)程中發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失175萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月21日22時(shí)50分，焦家溝煤礦機掘二隊隊長(cháng)石軍朝主持召開(kāi)零點(diǎn)班班前會(huì )，當班出勤跟班副隊長(cháng)鄧國均、班長(cháng)宋永雷、柳志超、王義、梁運志等11人。石軍朝安排：班長(cháng)宋永雷帶領(lǐng)工人柳志超、王義、梁運志3人對5309軌道順槽瓦斯抽放管路進(jìn)行氣密性試驗，副班長(cháng)王明華帶領(lǐng)其他工人到四采區吊裝風(fēng)筒。張虎山為當班巡檢安檢員，生產(chǎn)副總兼調度室主任李新國為帶班礦領(lǐng)導。

23時(shí)50分，宋永雷、王義、柳志超、梁運志先后到達5309軌道順槽作業(yè)地點(diǎn)，4人準備好打壓用的高壓膠管、截止閥等工具，宋永雷安排王義、柳志超負責管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作，自己與梁運志負責試驗完畢操作泄壓閥門(mén)泄壓及其余管路檢查，巡檢安檢員張虎山路過(guò)時(shí)詢(xún)問(wèn)了當班工作任務(wù)。隨即柳志超、王義2人在一水平回風(fēng)大巷距5309軌道順槽36.2m的壓風(fēng)管路三通處開(kāi)始連接高壓膠管準備打壓。宋永雷、梁運志、張虎山3人沿5309軌道順槽向里行進(jìn)約650m，宋永雷、梁運志到達作業(yè)地點(diǎn)，張虎山則繼續向里檢查。梁運志在管路末端安裝好泄壓用截止閥后，宋永雷通過(guò)聲光信號器(含通話(huà)功能)通知柳志超、王義2人開(kāi)始打壓。打壓幾分鐘，梁運志發(fā)現約450米法蘭連接處漏氣，隨即通知班長(cháng)宋永雷讓柳志超、王義停止打壓。打開(kāi)截止閥泄壓后，2人對漏氣處法蘭膠墊更換并重新緊固，隨后繼續進(jìn)行打壓試驗，發(fā)現該法蘭處仍然漏氣，宋永雷、梁運志2人再次對該處進(jìn)行了維修。

2時(shí)15分左右，宋永雷通過(guò)聲光信號器通知外面2人繼續打壓。持續打壓約30分鐘，王義、柳志超2人聽(tīng)到防火墻向里有漏氣聲，王義通過(guò)聲光信號器告知宋永雷該情況，并讓打開(kāi)截止閥泄壓。隨后王義便去三通處關(guān)閉閥門(mén)，柳志超獨自去檢查處理漏氣管路。王義關(guān)閉閥門(mén)后返回至一水平回風(fēng)大巷與5309軌道順槽交岔處時(shí)，聽(tīng)到“嘭”的一聲，瞬間煤塵揚起，巷道內什么也看不清楚，被一股氣浪推出約6米遠后跌倒，等王義爬起來(lái)后一邊往里走一邊喊，無(wú)人回應。向內走了約20m，王義發(fā)現柳志超側倒在地上，頭向巷道里段、面朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王義上前查看，發(fā)現柳志超嘴角有血流出，人已失去意識。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

礦井將不符合公稱(chēng)壓力強度要求的管路作為瓦斯抽放管使用，在對瓦斯抽放管進(jìn)行氣密性試驗的過(guò)程中瓦斯抽放管連接法蘭處漏氣，現場(chǎng)作業(yè)人員違反安全技術(shù)措施在瓦斯抽放管未泄壓完畢的情況下用梅花扳手緊固漏氣的法蘭螺絲，維修過(guò)程中管路受力失衡爆裂，作業(yè)人員被噴出的沖擊波擊中，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)責任落實(shí)不力，管理制度執行不嚴格。一是設 備材料管理混亂，管路采購把關(guān)不嚴。采購人員在未充分掌握瓦斯抽放管路公稱(chēng)壓力要求的情況下即與生產(chǎn)廠(chǎng)家簽訂加工定制合同，且合同未明確產(chǎn)品具體型號、使用范圍等內容，管路到貨后也未認真對管路相關(guān)證件進(jìn)行審核;二是管路使用過(guò)程中管理缺失，未制定管路使用過(guò)程的管理制度，未明確管路使用回收的責任主體，管路發(fā)放后的使用情況漏管;三是日常維護保養不到位，涉事管路作為瓦斯抽放管多年重復使用，維護、保養、儲存不當，外表存在多處劃痕。四是《安全技術(shù)措施審批制度》《安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制制度》《安全培訓教育制度》《安全監督檢查制度》等制度未嚴格執行，安全生產(chǎn)責任未落到實(shí)處。

2.現場(chǎng)安全管理差，違章冒險作業(yè)。一是風(fēng)險研判不全面，未分析辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風(fēng)險。二是工人違章冒險作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員在對安裝好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加壓測試密閉性能發(fā)現漏氣后，未按照“先停止供氣、放壓，然后對管路檢查維修”的要求處理，違規冒險作業(yè)。三是現場(chǎng)監督管理缺失。瓦斯抽放管路加壓測試現場(chǎng)只有兩名工人作業(yè)，當班跟班負責人、安全員沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)安全監督檢查。四是瓦斯抽放管路敷設未實(shí)現專(zhuān)業(yè)隊伍化。瓦斯抽放管路敷設安裝、加壓測試等工作未明確瓦斯抽放隊等專(zhuān)業(yè)隊伍來(lái)執行，而是由機掘二隊等生產(chǎn)區隊執行，作業(yè)人員不固定，操作規程不熟練，增大了安全風(fēng)險。

3.技術(shù)管理有漏洞，技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低。一是安全技術(shù)規范掌握不清，全礦無(wú)一人掌握“用于抽放瓦斯用途的管材，其公稱(chēng)壓力不得小于1.0MPa”的要求;二是安全技術(shù)措施編制不科學(xué)，安全技術(shù)措施中氣密性試驗工藝選擇不合理，未選擇更安全的逐級加壓方式，也未對打壓壓力監測、專(zhuān)人安全監護提出要求;三是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未嚴格執行安全技術(shù)措施會(huì )審制度，審查人員未發(fā)現安全技術(shù)措施中存在的問(wèn)題并提出修改意見(jiàn);四是安全技術(shù)措施執行有差距，現場(chǎng)作業(yè)工人未嚴格執行安全技術(shù)措施中泄壓完畢后方可檢修的相關(guān)要求;五是風(fēng)險分析研判不到位，未分析辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風(fēng)險。

4.安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄。一是安全技術(shù)措施培訓走過(guò)場(chǎng)，利用班前會(huì )的短暫時(shí)間對安全技術(shù)措施進(jìn)行了宣貫，多數工人對安全技術(shù)措施內容掌握不清，僅是在學(xué)習記錄上簽名;二是安全教育不到位，現場(chǎng)作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的安全風(fēng)險辨識能力不夠，遵章守紀作業(yè)意識薄弱，自?；ケＲ庾R差;三是相關(guān)涉事人員對國家標準、行業(yè)標準、安全技術(shù)規范等內容學(xué)習不到位 。

5.安全監管存在不足。一是駐礦安檢員履職不到位，對煤礦安全生產(chǎn)狀況不掌握;二是安全監管分工不清晰，對駐礦安監員管理不到位。

四、事故防范和整改措施

(一)提高政治站位，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全理念。各級黨委政府、各有關(guān)部門(mén)和煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”價(jià)值理念，提高紅線(xiàn)意識，強化底線(xiàn)思維，采取有效措施，切實(shí)加強煤礦安全工作。

(二)強化主體責任落實(shí)，嚴格規范管理。煤礦企業(yè)要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，特別是要完善設備材料選擇、采購、使用、維護保養等方面的制度，加強監督考核，認真開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控，隱患排查治理，持續改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，不斷適應煤礦安全治理體系和治理能力現代化要求，確保責任落實(shí)，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺(jué)依法依規組織生產(chǎn)，自覺(jué)抵制違章冒險作業(yè)。

(三)加強現場(chǎng)安全管理，杜絕違章作業(yè)。煤礦要狠抓現場(chǎng)安全管理，特別對重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節和場(chǎng)所要落實(shí)全員、全過(guò)程安全管理，確保規程措施在生產(chǎn)現場(chǎng)得到有效落實(shí)，杜絕出現違章違規作業(yè)行為。進(jìn)一步強化帶班領(lǐng)導、跟班區隊長(cháng)和安檢員等現場(chǎng)管理人員的責任意識，切實(shí)落實(shí)現場(chǎng)安全管理責任。

(四)加強技術(shù)管理，提高管理水平。健全完善以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，定期分專(zhuān)業(yè)分業(yè)務(wù)開(kāi)展有針對性的專(zhuān)項培訓學(xué)習，加強對負責領(lǐng)域國家法律法規規范的掌握，從根本上杜絕因技術(shù)規范掌握不清造成事故隱患發(fā)生的可能性。

(五)提高履職能力，落實(shí)責任，做好煤礦安全監管工作。子長(cháng)市人民政府及其相關(guān)部門(mén)，要堅持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”、“誰(shuí)執法、誰(shuí)負責”的原則，嚴格貫徹落實(shí)上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，細化包保責任，依法嚴厲打擊煤礦違法違規生產(chǎn)建設行為，定期會(huì )商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，堅持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。